李兰群运用大柴胡汤合桃核承气汤治疗慢性前列腺炎盆腔疼痛
学好经方，用好经方。
胡冯经方体系倡导“六经来自八纲”，根据病位(表、里、半表半里)和病性(阴、阳)，分为表阳证(太阳病)、里阳证(阳明病)、半表半里阳证(少阳病)、表阴证(少阴病)、里阴证(太阴病)、半表半里阴证(厥阴病)六类病证。经方辨证依据症状反应，先辨六经，再辨方证。
某男，32岁，因“慢性前列腺炎5年，反复6月”于2020年3月12日就诊。
患者慢性前列腺炎病史5年，3年前在我科治疗后症状消失。近6月病情反复，小腹、会阴、腰骶部及腹股沟、大腿内侧疼痛，无明显排尿异常，性功能尚正常。间断服中药治疗，病情缠绵不愈，曾在骨科、疼痛科、神经科及风湿科就诊，除外强直性脊柱炎，考虑腰2、3椎间盘突出。服消炎止痛药(塞来昔布胶囊)、抗抑郁药(舍曲林)、骨龙胶囊及神经营养剂(弥可保)等，无效。
男科检查：尿液常规(-)，前列腺液：白细胞25-30/HP、卵磷脂小体(++)，UU(—)，细菌培养(—)。
刻下症：阴阜及阴囊皮肤疼痛，下腹部及腹股沟疼痛，肛门内灼痛，大便前干后溏，每日1次，阴囊潮湿滴白，夜尿2次，口苦口渴，头晕，烦躁，汗不多，入睡困难，舌尖红，苔黄厚腻，脉细弦。
辨六经：三阳合病挟湿。
辨方证：大柴胡汤合五苓散加生薏仁、威灵仙。
处方：柴胡12g，黄芩10g，姜半夏30g，枳实10g，白芍10g，生大黄3g，桂枝10g，苍术10g，猪苓10g，茯苓12g，泽泻18g，生薏仁30g，威灵仙12g，炙甘草6g，生姜15g，大枣20。7剂，水煎服。
服药5天后，微信报告，夜尿0次，但疼痛无明显缓解，口干口苦，小腹胀痛，阴阜皮肤疼痛，局部毛囊炎红肿，大腿根部拘紧，肛门内灼热，大便溏，每日1次，心烦，纳可，时欲呕，阴囊潮湿，舌苔黄腻，脉细弦。
打电话请教冯老，冯老认为：患者口干口苦、欲呕、心烦、小腹拘急，辨六经为少阳阳明合病，尽管大便溏，仍属阳明，可攻下，宜大柴胡汤合桃核承气汤证，生大黄用6g，伍炙甘草泄热力强，攻下力弱，不会导致腹泻。
4月1日，处方：
柴胡12g，黄芩10g，姜半夏30g，枳实10g，白芍10g，生大黄6g，芒硝10g，桃仁10g，桂枝10g，炙甘草6g，赤小豆15g，生姜3片，大枣4枚。5剂。
4月8日复诊，疼痛明显减轻，毛囊炎红肿减轻且无新发，仍阴囊皮肤疼痛，沿坐骨神经疼痛，足底热，口干口渴，口不苦，鼻塞，喷嚏，流清涕，大便日1-2次，小便利，夜尿不多，皮肤痒，舌苔白，脉细。
辨六经为三阳合病，辨方证为四逆散合桂枝汤加荆芥、防风、桔梗、生薏米、败酱草、苍术证。
柴胡12g，枳实10g，白芍10g，桂枝10g，炙甘草6g，荆芥10g，防风10g，生薏米45g，败酱草18g，桔梗10g，苍术18g，生姜3片，大枣4枚。7剂。
分析：大柴胡汤治疗少阳阳明合病，如何准确把握大柴胡汤方证?其核心症状是什么?这要从原文去找。《伤寒论》第103条：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤;呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。第136条：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤;但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。第165条：伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》第12条：按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。从4条原文可以看出，大柴胡汤是少阳合并阳明，热结在半表半里和里，症见呕不止、心下急、郁郁微烦、心中痞硬、按之心下满痛。阳明里热壅盛，以下代清，泄除热邪，故去补中缓急的人参、甘草，加枳实清气分热，消胀破结，治心下坚;加芍药清血分热，缓肌肉挛急，治腹满痛;加大黄攻下泄热。大柴胡汤中的大黄非主攻腑通大便，而以泄热祛邪为目的，故大柴胡汤可治大便硬，又可治下利，又可治呕吐，又可治咳喘。大柴胡汤证的核心症状是心下急、腹满痛，关键是大黄的使用。大黄苦寒，小量用，2～3g，走水道，清热祛瘀通淋;中量用，5～6g，走水谷道，下里热，祛湿，通腑，但泻下力弱;大量用，9～15g，走谷道，泻下力强，攻下腑实，驱瘀血。本例初用大黄3g，大便1次/天，改为6g的前3天，大便2-3次/天，然后为1-2次/天。
桃核承气汤方证为太阳阳明合病，里热与瘀血互结而气上冲，症见少腹急结、其人如狂者。治宜攻下泄热祛瘀。《伤寒论》第106条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。本例下腹部胀痛明显，心烦甚，是为里热实挟瘀血，宜桃核承气汤攻之。
本例前列腺炎的盆腔疼痛症状显著且持续，综合脉症，初诊辨六经为三阳合病挟湿，辨方证为大柴胡合五苓散加生苡仁威灵仙，效不明显。二诊辨六经仍为三阳合病，但不是挟湿而是挟瘀，辨方证为大柴胡汤合桃核承气加赤小豆。服药后，患者未出现明显腹泻，但疼痛显著减轻，舌苔也由黄腻变为薄白。再次学习使用大柴胡汤，再次体会方证对应是经方取效的关键。