【衡道丨干货】她的巨噬细胞吃了什么？这么黑！
七旬老太为何肚子里有不明液体？显微镜下究竟隐藏着哪些不为人知的玄机？是什么令病理医生迟迟未下诊断？错综复杂、真假难辨、蛛丝马迹、秘境追凶。本文为您带来悬疑病例的精彩解析。
宜昌市中心人民医院病理科
王晓璐
2019年2月，西班牙拉巴斯大学医院接诊了一位76岁的老太太。这位老太太没有任何临床症状，体检的结果也在正常范围内。不幸的是，结肠镜和CT都提示老太太结肠有个肿瘤，并且还侵犯了邻近的小肠。随后，老太太接受了Hartmann手术（结肠全切术加结肠造口术），并切除了受累的小肠段。在手术过程中，主刀大夫发现老太太肚子里面有一些不明液体，大夫将液体吸出，送到了病理科Álvaro医生和同事的手上。
Álvaro医生和同事将这9 mL不明液体固定在甲醇水溶液中，随后进行细胞离心并做了巴氏染色，显微镜下显示有少量正常和反应性的间皮细胞，接下来看到了令他们吃了一惊的一幕——在间皮细胞之间混杂有大量的巨噬细胞，胞质里面全是黑色的不明物质！
图a.老太太腹水里的巨噬细胞，其内吞噬黑色的不明物体（巴氏染色，×60）
图b. 显示疏松的巨噬细胞簇的细节。黑色的粗颗粒与更细的颗粒在细胞质内沉积（巴氏染色，×60）
她的巨噬细胞吃了什么？这么黑！Álvaro医生和同事们开始了观察及思考：这些颗粒有粗有细，其中的一些细颗粒还会合并为粗颗粒。在这些巨噬细胞之间，还偶见少量的多核巨细胞。
图c. 多核巨细胞被吞噬色素的巨噬细胞所围绕（巴氏染色，×60）
「会不会是含铁血黄素？」带着这一想法，他们做了普鲁士蓝染色，结果是阴性。众人对这个结果比较失望，谜底还是没有能揭开。
图d.普鲁士蓝染色显示结果为阴性（普鲁士蓝染色，×40）
为了证明这些细胞是巨噬细胞，排除间皮瘤和黑色素瘤，他们又进行了免疫细胞化学染色。根据结果他们排除了恶性黑色素瘤，再次证明了这些细胞是巨噬细胞。
图a. CD68显示细胞质阳性，色素颗粒不着色（CD68，x60）。图b.WT1显示少许无色素的间皮细胞阳性，与含色素的巨噬细胞相混杂（WT1，×40）。图 c. Melan-A 免疫细胞化学为阴性（Melan-A，×40）。
Álvaro医生和同事们经过不断地分析和排除，最后他们一致认为，巨噬细胞内的黑色颗粒可能是外源性的色素。什么是内源性色素和外源性色素呢？常见的内源性色素包括含铁血黄素，黑色素、脂褐素和胆色素等，这些色素是人体自身制造的。含铁血黄素和黑色素可能均为金棕色，前者可以用普鲁士蓝染色并在显微镜下表现出折光性，而后者通常表现为更细的颗粒，并且可以用免疫细胞化学技术染色。脂褐素是间皮细胞中可能遇到的稀有色素。据文献报告，细胞学标本中的外源性色素主要来自于包括炭疽病，牙齿充填的银汞合金和木炭。因为这些外源性物质具有天然的黑色，因此Masson Fontana染色就变得毫无意义。
他们再一次从宏观和微观的角度分别审查了患者病史、手术记录和镜下所见，最后他们发现，老太太在结肠镜检查的时候做了一件特殊的事情——内镜下「肿瘤文身（Tumor Tattooing）」。
什么是肿瘤文身？
「文身」（又称纹身）一词源自萨摩亚语「Tatoo」。自古以来，永久性地装饰皮肤的艺术是波利尼西亚的重要文化习俗。现今，文身越来越流行，可作为时尚宣言、群体适应的标志，也是现代人自我表达的方式或提醒自己的人生座右铭。与这段悠久的历史相比，肿瘤纹身的艺术还处于起步阶段。自1975年首次报道了内镜下结肠文身以标记病灶，以便将来进行手术切除。从那时起，外科医生尝试了将多种外源性物质用于内镜下注射标记肿瘤，并取了一个专业术语「肿瘤文身」。注射的外源性物质包括印度墨汁、亚甲蓝，靛蓝胭脂红和吲哚菁绿。这些染料都有各自的缺点，包括缺乏持久性、由于杂质引起的感染或复杂的准备要求。
结肠镜印度墨汁文身。图片引自《Colonic Abscess Induced by India Ink Tattooing》。
图A. 在乙状结肠中段有一个2厘米大小的溃疡性肿物。图B. 在肿物的近端和远端边界处进行黏膜下注射
无菌碳颗粒悬浮液的问世极大地提高了内镜下肿瘤文身的可行性和易用性。同时，对病灶的文身的适应症也不再仅限于肿瘤，还包括内镜下难以检测到的息肉、息肉切除部位或异常增生的部位，以便将来进行内镜检查或手术治疗。
无菌碳颗粒悬浮液对组织黏膜刺激较小，染色后持续时间较长。由于研究发现其具有高度的淋巴系统趋向性，目前外科医生常将其用于定位前哨淋巴结，达到区域淋巴结示踪的目的，从而判断淋巴结的转移情况，指导手术时淋巴结的清扫范围，避免遗漏或过度清扫。
本例的老太太正是由于术前内镜医生在内镜直视下于肿瘤周围的黏膜下注射了无菌碳颗粒悬浮液，以便随后的外科手术能找到肿瘤，而这些无菌碳颗粒悬浮液被巨噬细胞吞噬，才出现文章开头的这一幕。
参考文献
1.Alan Moss. Colonic Tattooing: The Revival of a Black Art? EditorialGastrointest Endosc,2012 Oct;76(4):801-3.
2.Álvaro López-Janeiro,Luis Blasco,Ana Margarita Rodriguez .Colon Tumor Tattooing-Derived Ink-Laden Macrophages in Peritoneal Ascitic Fluid. Acta Cytol,2020;64(3):270-273.
3. Chang Seok Bang, Yeon Soo Kim, Gwang Ho Baik, etal. Colonic Abscess Induced by India Ink Tattooing. Korean J Gastroenterol,2014 Jul;64(1):45-8.