经方组方特色与临证应用思路

第 1668 期

作者 / 1张悦2张毅1李娟2李金田1赵琨鹏1张朝宁1古常军1马天星1甘肃中医药大学2敦煌医学与转化省部共建教育重点实验室

编辑 / 许红红 ⊙ 校对 / 钱秀华

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经方在《汉书艺文志·方技略》有目录学记载，但未见具体方药，现在只能看到张仲景《伤寒论》、《金匮要略》所载之经方，根据李金田等对敦煌医学的研究，发现了一些被仲景遗佚的“经方”，可弥补经方之缺佚。《经方观止》将仲景方整理为261首，按功效作用归为19类。汪昂《医方集解·序》：“方之祖始于仲景，后人触类扩而充之，不可计殚，然皆不能越仲景之范围”；朱丹溪说：“仲景诸方，实万世医门之规律准绳也，后之欲为方圆平直者，必于是而取焉。”本文欲就仲景经方组方特色与临证应用思路方法作以探讨。

1经方与制剂

仲景261首经方，其剂型多达十余种，内服药有：汤、丸、散、酒、煎膏剂；外用药有：熏、洗、坐药、摩散、膏摩、粉之、点药烙剂等。经方剂型是针对不同病情设制，各有治病特长与优势，这些剂型也为后世方药制剂奠定了基础。临床应用经方必须依据病证特点、病程长短、病情轻重和药物自身特性的不同选择不同的剂型，以达到最佳的治疗目的。经方剂型虽固定，但同一种制剂又有大小与峻缓之不同。《素问·至真要大论》：“气有多少，病有盛衰，治有缓急，方有大小。”经方煎煮与服法也有严格要求与区别。

1.1大方与小方：经方药味组成，多数方为7味药左右，最大的汤剂麻黄升麻汤有14味药，温经汤12味药，最小的方仅1味药，如苦参汤、雄黄熏方。后世将药味组成多者称大方，药味少者称小方。但经方并非药味多者治大病，药味少者治小病，一般是药味多者治较复杂疾病，如麻黄升麻汤治伤寒误治后的寒热虚实夹杂证，温经汤治妇人半产后冲任虚寒兼夹瘀血虚热；药味少者治较单纯疾病，如麻黄汤治伤寒表实证，大乌头煎治寒疝阴寒痼结证。又如丸剂最大的方鳖甲煎丸有23味药，治疟母痰瘀互结，属久病顽疾；丸剂最小的方皂荚丸药仅1味，主治痰浊壅肺的急重症。

1.2缓剂与峻剂：经方治同一疾病，处方则有轻缓剂与峻猛剂之别，皆能达到治病目的。病有轻重缓急，阴阳虚实，故制方亦有所不同。如胸痹病用瓜萎薤白白酒汤、瓜萎薤白半夏汤通阳散结，豁痰宽胸，治胸痹急重证；用茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤化饮行滞，治胸痹轻缓证。假若胸痹重证用轻剂，轻证用重药，其疗效并不理想。虚劳病用小建中汤调理脾胃阴阳，建立中气，是轻缓调和剂；用大黄蛰虫丸攻逐瘀血，祛瘀生新，是峻猛逐邪剂。假若虚劳无瘀者用大黄蛰虫丸必损其正，若虚劳夹瘀者用小建中汤反碍其瘀。治痰饮病的苓桂术甘汤为甘温和缓剂，药物平淡无奇，不用刚燥，不用柔补，健脾温阳化饮以治痰饮之本；十枣汤集猛药于一方，攻逐水饮以治标，其效迅捷，以治水饮积聚急重证。

1.3煎煮与服法

1.3.1煎煮法：经方药物采用不同煎煮方法，便能达到不同治疗效果。经方煎煮法有：水煎、酒煎、蜜煎、烊化、兑冲、去沫、先煎、后煎、久煎、微煎、麻沸汤、去滓再煎、米熟汤成、发消药成等。如方中凡用麻黄者，必须先煮去上沫，以避免其副作用；大承气汤煎煮时后入大黄，取其通腑泻下，若同煎则泻下作用减弱；半夏泻心汤经过久煮或去滓再煎，能使药物有效成分尽入汤中，或促使多种药物性味融合醇厚；（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）大黄黄连泻心汤采用麻沸汤浸渍须臾，绞汁即饮，取轻清寒凉之气上行，以利于清泻心下无形之邪热，成无己《注解伤寒论》：“但以麻沸汤渍服者，取其气薄而泄虚热。”刘渡舟曾治一妇人无形邪热痞于心下，方用大黄3g、黄连10g，沸水浸泡片刻，去滓而饮，服3次后，则心下痞满诸症爽然而愈。陈廷焯等认解表药浸泡后用武火煎至水开5min即可；一般以花草为主者浸泡30min即可人药；根、子、果实、贝壳矿物类为主者，可浸泡60min煎之，矿物类质者应先煎或久煎；人参等贵重药物要另煎兑服，皆能提高药效。

1.3.2服药法：经方据病情与方药性能，采用不同进服法，可提高药物疗效及防止副作用。经方内服剂，一日服药次数有顿服、再服、日三服、昼三夜一服、分五服、分六服、得下止服等。一日服2～3次是常用法，如黄土汤、炙甘草汤等；顿服则药力集中，取效快捷，如半夏干姜散；一日服药4～6次，可保留药物作用的持续性，如麦门冬汤、猪肤汤等；得下止服，是用攻逐峻药，显效即停药，如大承气汤、大陷胸汤等。具体服药方法有温服、冷服、酒服、食前服、平旦服、临发服、少量试服、含咽等。有些方药服后要作适当护理，如桂枝汤服后，啜热稀粥助药力；大青龙汤服后汗出多者，用温粉粉之，防止汗出过多；十枣汤服后进食糜粥以养胃，防止攻药伤及胃气。

2经方与用药

《素问·至真要大论》：“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使。”经方君臣佐使配伍规范严格，用药合理得当，示人以规矩，但又不拘泥成规，随证加减变化极为灵活，发人深思。

2.2经方加减：经方拓宽应用在加减化裁。经方药物组成比较固定，但可以随证加减，灵活用药。经方加减包含在原方药基础上加量与减量，加药或减药，或多方组合。凡经加减变化的经方，其所治病证均有所变化，反映了药变证变，随证组方配伍的方法。凡在原方基础上调整个别药味者，即其基本病证尚未大变，仅个症稍有变化，如桂枝去芍药汤、桂枝加黄芪汤等。但有些经方，药物稍作变化，则适应病证完全不同，如将桂枝汤方中芍药由三两加至六两，再加入一味饴糖，则由解肌发汗调营卫方，变为建中补虚调阴阳方，治疗虚损疾病。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）麻黄杏仁甘草石膏汤是麻黄汤去桂枝，并略增麻黄、甘草量，减少杏仁量，再另加大剂量石膏组成，柯韵伯《伤寒来苏集》：“一加一减，温解之方，转为凉散之剂矣。”凡麻黄与石膏配伍的经方，其药量孰多孰少决定着该方的寒温性能与适应证。有些经方基本药物不变，其配伍稍加变动，则功效变化幅度较大。如麻黄细辛附子汤与大黄附子汤，共有附子与细辛温里阳，前方治少阴虚寒兼太阳伤寒，加麻黄便能温经发汗，引邪从表从外发散；后方治寒实内结肠胃，加大黄便能温通攻下，引邪从里从下排泄。实际这两首方在药物用药量上亦有微妙变化，《古方作法举隅》：“麻黄细辛附子汤中附子只用一枚，此方(大黄附子汤)附子用三枚，所以然者，麻附细辛是三味温药，只相助而不相制，故附子一枚足也。此方大黄苦寒且系三两，若只用附子一枚，岂不为大黄牵制，阻碍其已寒兴阳之功。”反映了经方治病，药量多少对疗效也有直接影响。

3经方与治法

经方与治法处于统一体，即方从法立，法从方出，法方一体。经方不是单纯的药物配伍关系，其方药中还包含着治法。

3.1一法制多方：汗、吐、下、和、温、清、消、补的八法论治，《内经》已有完备论述，仲景结合临床，分别给八法创制了代表性方药，如发汗用桂枝汤，攻下用大承气汤，补益用肾气丸等。另外，仲景用一种治法创立了多种治病方药，如发汗法，除桂枝汤系列方外，又有麻黄汤系列方；攻下法除寒下方承气汤系列方外，又有温下方大黄附子汤，润下方麻仁丸，逐水方十枣汤，逐瘀方抵当汤等；在“病痰饮者当以温药和之”的治疗大法指导下，仲景创制的温化痰饮方就有10余首之多。一法制多方能使临床辨证施治用方更加精准细化。

4经方与病证

5经方与临床

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