包括孕前咨询、计划妊娠和孕早期管理、孕中晚期管理、分娩期以及哺乳期全方位的建议。癫痫是最常见的中枢神经系统慢性疾病之一，我国大约有900万癫痫患者，其中约40%的女性癫痫患者处于育龄期。关于妊娠时机、抗癫痫药物的致畸风险、选药方案和母乳喂养等一系列问题也时常困扰育龄期女性患者。其中妊娠期女性癫痫患者的管理尤为复杂，是临床医师经常需要面对的、较为棘手的问题，常常因为各自的经验和知识的差异，导致为患者提供的指导方案千差万别，因此，癫痫工作者迫切期待一部权威的指南来指导自己的临床诊疗活动。为此，中华医学会神经病学分会脑电图与癫痫学组发起、组织国内权威专家，通过对现有国内、外循证医学证据进行系统回顾和分析，结合中国女性癫痫患者的实际情况，讨论并撰写了《中国围妊娠期女性癫痫患者管理指南》。该指南针对孕前咨询、计划妊娠和孕早期管理、孕中晚期管理、分娩期以及哺乳期等不同时段的各种临床实践环节进行了规范，全方位地帮助患者解决在围妊娠期可能遇到的各种问题，保证患者在治疗中获得最大收益，把治疗的风险降到最低。接下来，我们就以下的几个方面进行指南的简要解读，希望对临床医生能有所帮助。1.癫痫发作本身以及抗癫痫药物（AEDs）本身均可能会对女性生育有影响
- 癫痫发作通过改变下丘脑-垂体-性腺轴导致女性患者的性激素紊乱；
- 长期服用丙戊酸可能增加高雄激素血症和多囊卵巢综合征发生的风险。
2.全面性强直-阵挛发作（generalized tonic‐clonic seizures，GTCS）容易造成胎停、流产等严重不良胎儿事件，也是导致癫痫孕妇发生癫痫意外死亡的主要原因
- 妊娠期尽量做到无发作是对孕妇和胎儿最大的安全保障。
3.孕前无发作的持续时间是妊娠期是否发作的预测因子
- 澳大利亚的癫痫妊娠登记研究以及全球最大的抗癫痫妊娠登记研究EURAP（The European Registry of Antiepileptic Drugs and Pregnancy）的结果均提示，孕前9-12个月无癫痫发作的女性有74%~92%的几率在孕期继续保持无发作状态（2b级证据）。
1.建议育龄期女性癫痫患者至少无发作9个月再计划妊娠（B级推荐）。2.如果患者最近3~5年均无发作，且脑电图正常，参照癫痫减停AEDs的一般原则，可考虑逐步停药，但应事先充分告知患者癫痫可能复发及其对患者和胎儿的影响（D级推荐）。1.孕早期要考虑药物对胎儿致畸风险和胎儿出生后智力、运动发育的影响- 英国一项癫痫妊娠登记研究结果显示，妊娠期间暴露于AEDs的患癫痫女性的胎儿重大先天畸形（major congenital malformations，MCMs）总体发生率为4.2%，高于未暴露于AEDs的患癫痫孕妇（3.5%）；
- EURAP最新前瞻性研究比较了8种AEDs单药治疗时MCMs的发生率，丙戊酸（10.3%）最高，其次是苯巴比妥（6.5%）和苯妥英钠（6.4%），卡马西平（5.5%）和托吡酯（3.9%）居中。奥卡西平（3.0%）、拉莫三嗪（2.9%）和左乙拉西坦（2.8%）显示较高安全性，MCMs发生率与未服用AEDs的患癫痫孕妇相当（2b级证据）；
- 北美和丹麦的癫痫妊娠登记项目也显示丙戊酸的致畸率明显高出其他AEDs（2b级证据）；
- 患癫痫女性孕期暴露丙戊酸，与其子女的智商减低、学习能力下降及自闭症谱系障碍相关（2b级证据）。
- 受循环血容量增加、药物代谢酶活性提升、药物清除率升高等因素影响，孕妇的AEDs血药浓度较孕前有不同程度降低，这是妊娠期癫痫发作的最主要原因；
- 左乙拉西坦、托吡酯和奥卡西平的血药浓度可下降30%~50%，拉莫三嗪的下降幅度甚至可高达70%（4级证据）。
3.分娩后，抗癫痫药物浓度随着妊娠结束而增加，所以产后需酌情减少药物剂量，以防止药物过量
- 药物代谢在产后逐渐正常化，血药浓度过高的风险增加，应在分娩后10~14d检测血药浓度，参考孕前药物浓度，适当减少剂量。
针对计划妊娠及孕早、中、晚期女性癫痫患者的管理，指南推荐意见如下：四、产后是否可以在
服用AEDs的同时进行母乳喂养？
1.专家建议临床医生应该鼓励女性癫痫患者进行母乳喂养；2.母乳中虽存在脂溶性AEDs，但大多数药物在母乳中分泌的量不足以产生不良影响；3.相对婴儿剂量（relative infant dose，RID）是评价药物泌乳风险的重要指标，RID低于10被认为是安全的。国内现有的AEDs中，只有苯巴比妥和托吡酯的RID超过10，分别为24和24.5（3b级证据）；4.此外，母亲服用AEDs并坚持母乳喂养，也不影响其子女的近远期精神运动发育（2b级证据）；5.但母乳喂养期间，应密切观测新生儿是否存在AEDs相关不良反应（嗜睡、母乳喂养困难、过度易怒和哭闹），如存在则暂停母乳喂养。
针对分娩期和哺乳期女性癫痫患者的管理，指南推荐意见如下：
1.焦虑和抑郁是女性癫痫患者在围妊娠期的主要心理问题；2.多项研究结果表明从怀孕到产后，女性癫痫患者的围妊娠期抑郁症患病率（32%）高于无癫痫的妇女（19%）和有其他慢性疾病的妇女（23%）；3.该指南中提到要关注女性癫痫患者孕期的情绪心理状况，警惕抑郁、焦虑和精神异常的风险，指导临床医生加强这方面的意识，及时发现相关症状，早期请精神科医生进行心理治疗，体现了指南对女性癫痫患者孕期心理健康的重视。总之，围妊娠期癫痫患者的管理是临床工作中的难点，既往权威文献较少关注此类问题，新发布的指南对患者在这一时期的特殊性进行了分析，对可能遇到的各类临床问题给出了明确的建议，使得癫痫工作者有章可循。①在备孕期，为减少药物的致畸性，优先选择新型AEDs，对已应用丙戊酸的患者，尽量替换或添加新型药，维持较低的丙戊酸剂量，并加用叶酸。②孕中晚期随着药物代谢的增加，血药浓度下降，应监测血药浓度，并及时调整药物剂量，尽量避免因药物浓度下降造成的癫痫发作。③分娩期间继续应用AEDs，可根据患者的具体情况调整给药方式。④产后要注意AEDs血药浓度过高和中毒的风险，适当减少服药剂量。⑤哺乳期鼓励患者坚持母乳喂养，并监测婴儿状况，避免药物产生的不良反应。⑥同时关注女性癫痫患者在围妊娠期的主要心理问题，及早进行干预，帮助患者顺利安全地度过妊娠期。[1]中华医学会神经病学分会脑电图与癫痫学组.中国围妊娠期女性癫痫患者管理指南[J].中华神经科杂志，2021，54（6）:539‑544.DOI:10.3760/cma.j.cn113694‑20201116‑00879.Chinese Society of Electroencephalography and Epilepsy.Chinese guidelines for the management of women withepilepsy during periconceptional period[J].Chin J Neurol，2021，54（6）:539‑544.DOI:10.3760/cma.j.cn113694‑20201116‑00879.[2]王玉平，高乐虹.重视围妊娠期癫痫患者的规范化管理[J].中华神经科杂志，2021，54（6）:535-538.DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20210304-00161.
