木防己汤方证探讨
木防己汤出自《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》，主要用于“膈间支饮”的治疗。然而本方条文晦涩难解，方药配伍独特，如草草读过，往往令医者“望方兴叹”，不知如何运用。笔者通过研读各家文献，并结合齐文升近30年的中医急诊临床经验，发现本方对某些呼吸、循环系统疾病有着独特的疗效，但古今医家对本方的关注较少，故有进一步探讨的必要。今笔者不揣浅陋，从条文、方药、临床运用3个方面，分析如下。
木防己汤条文曰：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈。实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”相对《伤寒论》有百余注家而言，作《金匮要略》注者显得寥寥，现结合古人及现代医学观点，谈谈自己的认识。
条文开篇即把木防己汤证的病位与病性点了出来。“膈间”是病位。膈，即横膈膜，《人镜经》云：“膈膜者，自心肺下，与脊、胁、腹周回相著，如幕不漏，以遮蔽浊气，不使熏清道是也。”它在中医理论里不属于五脏六腑与奇恒之腑，但它又与脏腑有着极其密切的联系。首先，膈肌“周回相著”，与心、肺、肝、胃、脾的解剖位置相毗邻。其次十二条经脉中，除足太阳膀胱经之外，其余十一经，其主干或分支，都循行于膈。所以，如果有病邪犯膈，则会直接或间接影响多个脏器的功能，同时也暗示木防己汤所治之病，是多脏同病。《说文解字》曰：“膈，障也。所谓障者，屏障，阻挡之谓。”脾胃是上焦与下焦之中枢，膈乃是上焦与中焦之分隔。故膈有阻隔上焦外邪内陷及阻挡中下焦浊阴上犯的功能。如不能阻挡，外邪内陷则为结胸或痞，如《伤寒论》134条云：“医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊恼，阳气内陷，心下因硬，则为结胸”；浊阴上犯则为眩悸或喘呕，如《伤寒论》第67条云“心下逆满，气上冲胸，起则头眩”以及本方条文“其人喘满”。由此可见，膈的功能失调往往引起心、肺、胃、水液代谢（三焦）四者功能的失常[1]。在张仲景的语境中，与膈相关的概念，除“膈间”外，还有“膈上”“膈下”“膈气”等。膈之上下，概念易明，而膈仅有一，且又非中空，何来间？《金匮要略》谓“膈间”处，除本方之外，尚有小半夏加茯苓汤，主治呕吐眩悸，亦是“膈间有水”。观本方条文既有“喘满”又有“痞坚”，本人推测膈间支饮之意，恐为支饮弥漫于膈之上下。而支饮之意，仲景已然定义于前：咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。“咳逆倚息，短气不得卧”与今日之端坐呼吸十分类似。而端坐呼吸则最常见于肺淤血、肺水肿、充血性心力衰竭等心、肺疾病。虽然支饮为病，不一定都表现为端坐呼吸，但这种强迫体位似与本方证关系较为密切。
喘满是两症。喘指上气，呼吸困难。满指闷，此处指胸闷。水饮致喘者，如伤寒论41条“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”故本方与小青龙汤鉴别显得尤为重要。两者的不同首先在于水饮停留的部位，小青龙汤是“心下”而本方是“膈间”。其次，小青龙汤的作用趋势是将水饮内化外散，而本方则是将水饮内化而下逐。又，小青龙汤所治疗的水饮是寒饮，小青龙加石膏汤则是饮郁化热，而本方所治之水饮并非寒饮，所用药物亦较小青龙汤为寒凉。从临床来看，小青龙汤所治之喘，一般为肺脏单一脏器发生的病变，而本方所治之喘，多为心肺两脏同病或相互影响累及所致。至于满，可见于水饮、胸痹、瘀血、少阳枢机不利、阳虚等多种情况，当为饮停膈间，肺气不降所致[2-4]。
“心下”的位置，古人认为是胃之上口。按解剖来看，肝左叶的一部分其实也属于“心下”的位置。仲景对“心下”这个位置十分重视，并用不同的词来描述不同层次、不同性质的病邪状态，如“心下支结”“心下痞，按之濡”“心下痞硬”“心下痞硬满”“心下满而硬痛”“心下痛，按之石硬”等。而造成心下诸症的原因，仲景认为是误下后，胃中空虚，外邪内陷引起的，比如痞证或结胸。而本方证恰有“吐下之不愈”的描述，可见“心下痞坚”是下之后，胃中空虚，血与水互结于心下引起的。从现代医学的观点来看，右心衰可以导致肝淤血、消化系统淤血，从而引起肝肿大与消化功能减退，胃脘胀满。此即心下痞坚的形成原因。
面黑一般解释为有水饮，因为肾之色为黑，肾又主水，面见黑色，则知水饮上逆。然而，诸水饮病，并非皆面现黑色。如泽泻汤、小半夏加茯苓汤等典型水饮为病之方，其条文皆未单独提出面黑，可见此处必有其他病机。《金匮玉函经二注》云：“肾气之色黑，血凝之色亦黑。”《金匮要略心典》云：“面色黧黑者，胃中成聚，营卫不行也。所谓营卫不行，即是气滞血瘀。因营出中焦，卫出上焦。阳明胃经又主要循于颜面，今心下痞坚，是营不能行，喘满则卫亦受阻。”故面黑不仅提示水饮，更提示有瘀血。所以本方证与小青龙汤等其他治水饮类方有着更为显著的不同，即本方证病机有瘀血存在，是血水同病，而非仅水饮为病。从现代医学的观点来看，面色黧黑，是慢性淤血性缺氧的表现。
在仲景时代，误用吐法与下法是比较普遍的，如甘草泻心汤条文云“医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚”。本方亦有心下痞坚，故医家见此误用下法亦不足为奇。但膈间支饮显然无法通过吐下法去除，故曰不愈。改用本方后，虚者愈，实者复发。此处之虚实，后世亦多有争论。虚者，是与心下痞坚相对，指服药后心下虚软；实者是服药后痞坚结实[5]。罗世伟[6]认为“虚者”是指饮热无形之邪互结的痞满证，心下无坚实的表现，即无形的虚痞，病在气分；“实者”是指饮热互结日久成实，心下表现痞坚结实的症状，病情较重，部位较深，病在血分。徐忠可在《金匮要略论注》中认为“若中有实热，非硝之急暴冲散不去，石膏性寒而缓，不能除在胃之结热，故曰实者复发。”徐忠可之注较确切，其所谓在胃之结热（即本方条文之“实”），乃《伤寒论》所谓“胃家实”，即阳明腑证，用承气类方主治。而本方条文之“虚”，乃阳明经证，故用白虎汤主药石膏。用通腑的方法来缓解“喘满”，可以用肺与大肠相表里解释。《金匮要略》亦有“支饮胸满者，厚朴大黄汤主之”。故本条文之实，乃膈间支饮兼有阳明腑实，用本方后，膈间支饮得以缓解，然阳明腑实仍在，不日则水饮复结，故不愈。而本条文之虚，即单纯膈间支饮，故用本方即愈。
总的来说，木防己汤证可以用一个右心衰的模型[7-10]来解释：膈间支饮，是指病变部位在心肝，主要是右心、肝脏及下腔静脉系统。其人喘满，是指右心衰，肺淤血造成的呼吸困难。心下痞坚，是心源性肝硬化。其脉沉紧，提示充血性心力衰竭、水钠潴留，而左心舒张末期压力、心搏量尚未下降，血压还正常。得之数十日，是指病程很长，属慢性肺源性心脏病。医吐下之不愈：右心衰时常见有胃肠淤血的表现，如恶心、呕吐、腹胀、便秘及上腹疼痛等，单用吐、泻的方法，并不能解决肝、心、肺的淤血问题，故不愈。木防己汤主之。虚者即愈。用药后，尿量增加，水肿减轻，肝淤血得到改善。实者三日复发：如果肝淤血没有得到改善，很快上述症状就会复发。复与不愈者，再用上方就不会有效，主要是石膏的使用有问题。宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之，可以试用木防己汤去掉石膏（原因在后），加入茯苓、芒硝，利小便、通大便，前后分消，或许有效。
木防己汤由木防己、石膏、桂枝、人参组成，这4味药相互之间配伍皆不常见，导致本方难以理解。笔者认为可以将其拆为两组药分析。第一组为防己、桂枝与石膏。试将其与小青龙加石膏汤相比较。桂枝与石膏是共有药物，而防己则可看成半夏、干姜、细辛的替代，因前后二者虽寒热不同，皆有化饮功效。此外，防己亦可同时看成是麻黄的替代，所不同者，麻黄将寒饮外散，防己将水饮下逐。桂枝在本方作用有三，温化水饮、平水饮冲逆及入血分散血。石膏可清解郁热，降心下之逆气[11]。石膏与桂枝相伍，能降热饮，平喘满。防己与桂枝配合，能除水饮并通血脉。第二组为防己与人参。人参的运用，最经典的见于半夏泻心汤。下后胃中空虚，邪气结聚心下。用半夏、干姜等散水饮，黄芩、黄连除热，人参补心下之虚以防邪气散而复聚。木防己汤证亦有误下及心下症，防己可看作半夏、干姜的替代，配合人参，一散饮一补虚，与半夏泻心用意相似。
对于方中石膏的用量，文献上争议颇多。在文献方面[5]，《金匮要略》卷中“石膏十二枚，鸡子大。”《证类本草引深师方》中“石膏二枚，鸡子大，碎，绵裹。”《外台秘要》“石膏鸡子大三枚。”《金匮要略心典》“石膏如鸡子大二枚。”近有人提出“石膏鸡子大，大枣十二枚”。娄绍昆在“一方一针解《伤寒》”中认为要用大剂量的石膏（100～150 g）。黄煌认为按“鸡子大”一枚为40 g计算，则十二枚当为480 g。
在石膏作用的理解上，黄煌[12]认为木防己汤方证是心衰的代偿期，石膏在本方中真正作用是抑制心脏兴奋；张栋[13]认为石膏上清液大剂量时对心血管系统呈现抑制作用；现代的观点[14]认为心力衰竭时心脏的代偿机制虽然在早期能维持心脏射血功能，但长期的发展过程中将对心脏产生有害影响，加速患者的死亡。
按《伤寒论讲义》[15]本方原方剂量为桂枝27.84 g，木防己41.76 g，人参55.68 g，石膏480 g。明显石膏用量过大，和临床不符。从服药后反应看，服药后3 d病情复发，从2诊的用药看，去掉了石膏，可见木防己汤对石膏的使用及其剂量都存在问题。笔者认为这可能是张仲景使用中出现错误。
笔者认为石膏内服经胃酸作用，一部分变成可溶性钙盐，至肠吸收入血后，能增加血清钙离子浓度，使阈电位上移，去极化速度降低，造成肌细胞兴奋性降低，自律性下降，传导性降低。可见石膏具有一定的负性肌力、负性心率作用。这在有明显的液体潴留时应慎用[16]。因此生石膏的量不能过大，当在30 g以下。笔者在临床上遇到木防己汤证兼见阳明气分有热的情况，如面色泛红、口渴等会酌情在原方桂枝15 g的条件下少佐以生石膏15~30 g。
用到防己的方剂在《金匮要略》中有木防己汤、己椒苈黄丸、防己茯苓汤、防己黄芪汤、防己地黄汤等，以治疗痰饮病、水气病、风湿病、历节病等。只有木防己汤写明是用木防己，其他四方都是写的防己，没有讲明是木防己还是汉防己。叶天士、吴鞠通等人化裁木防己汤治疗湿热痹证，主要是木防己。清代邹润安《本经疏证》说：“防己之茎如木，故名木防己，后世以其出汉中，故又名汉防己，非二物也。故仲景但以防己名汤，则曰木防己汤，连他物以为名，则除去木字，以便称谓耳，后人以茎为木，以根为汉，及治风治水之用，均可弗论”。他认为这两种名称是指同一种东西。唐·陈藏器《本草拾遗》有“汉主水气，木主风气，宣通”，他认为汉防己利水消肿，治疗水湿浮肿为主；木防己祛风止痛，治疗风湿痹痛为主。
现代研究[17]认为，汉防己为防己科多年生木质藤本植物粉防己；木防己为马兜铃科多年生缠绕草本植物广防己的根。从植物学科分类来说，两个品种属于不同的科别。更重要的是，两者的化学成分截然不同，汉防己含粉防己碱和去甲防己碱等多种生物碱；木防己含多种木防己素和马兜铃酸。显然木防己和汉防己有区别。结合疾病特点，笔者认为木防己汤实际应该用长于利水的汉防己。
芒硝主要成分为含水硫酸钠（Na2SO4·10H2O），苦咸性寒，为渗透性泻下药。内服后不易被肠黏膜吸收，存留肠内成为高渗盐溶液，使肠腔内水分增加，引起机械刺激，促进肠蠕动，导致腹泻。茯苓气味淡而渗，为利水渗湿要药。茯苓配合桂枝通阳化气利尿。
齐文升根据《金匮要略》木防己汤证进行加减，总结出了治疗各种慢性充血性心力衰竭的经验方——加减木防己汤，在临床使用近30年，疗效可靠。经验方具体组成有汉防己、生晒参、生黄芪、桂枝、茯苓、苍术、白术、三七粉、葶苈子，具有益气通阳，活血利水的作用。本方主要适用于肺心病、冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、扩张性心脏病等引起的心衰，证属气虚血瘀水停者。临床常见证候有颜面黧黑，或紫暗，或两颧暗红，喘息，心悸，呼吸急促，心下痞满，气短乏力或口舌干燥，腹满，甚则面目肢体浮肿，小便不利，咳逆倚息，短气不得卧，舌体肥胖，舌色淡暗，舌苔白滑，脉沉紧。
病案举隅 患者，女，82岁，2018年12月3日初诊，主诉：喘憋3个月余。3个月前受凉后出现喘憋咳嗽，伴发热，于当地医院输抗生素（具体不详）后热退，遗留喘憋症状。既往慢性阻塞性肺疾病，肺源性心脏病史。刻下症见：喘憋，自觉疲乏，面色黄，动则气短，脘腹胀满，下肢水肿，头晕，口干，纳眠可，二便调。舌胖淡暗，有瘀斑，苔薄白，有裂纹，脉沉细。辨为阴阳两虚，血瘀水停证。治以温阳养阴，活血利水。方用加减木防己汤合生脉饮。处方：防己15 g，桂枝15 g，茯苓30 g，三七6 g，葶苈子30 g，党参30 g，生黄芪30 g，生白术30 g，麸炒枳实15 g，麦冬15 g，醋五味子10 g。7剂。水煎服，1剂/d。
复诊：2018年12月10日，喘憋减轻，活动后仍气短，口干，手心不热，下肢水肿减轻，纳可，脘腹胀满减轻，小便可，大便不干，每日2次。舌胖淡，苔薄，脉沉细。守方7剂后随访，症状明显改善。
按语：本案患者症见喘憋，气短，乏力，脘腹胀满，下肢水肿，脉沉，符合木防己汤方证。患者耄耋之年，年老阳气虚衰，输用寒凉的抗生素后更损伤阳气，阳气虚弱故见脉沉，阳气不能化气，内生水饮，水饮停留膈间，故见喘憋，下肢水肿。阳气虚弱推动无力，故见舌暗等血瘀之象。年老阴分亦亏，故见口干，舌有裂纹之象。辨证为阴阳两虚，血瘀水停。选用木防己汤合生脉饮少佐补气活血之品，共奏温阳养阴，活血利水之功。
木防己汤证的病变部位主要是右心、肝脏及下腔静脉系统。临床主要表现有颜面黧黑，喘憋，心悸，呼吸急促，心下痞满，气短乏力或口舌干燥，腹满，甚则面目肢体浮肿，小便不利，舌体肥胖，舌色淡暗，舌苔白滑，脉沉紧。临床选用药物多用汉防己、桂枝、茯苓、人参等温阳利水。本方对于肺心病、冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、扩张性心脏病等引起的心衰，证属气虚血瘀水停者有较好的效果。
参考文献
[1] 叶霈智，冯利，秦子舒，等.木防己汤加减治疗癌性胸腔积液[J].中医杂志，2018，59(3)：251-252.
[2] 白仲艳，耿静，韩晓清，等.国医大师李士懋教授运用木防己汤治疗痰喘的思路与经验[J].中华中医杂志，2018，33(4)：1385-1386.
[3] 彭晓洪，任伟明，宋棠，等.从少阳阳明论治慢性心衰急性发作的重要性[J].中国中医急症，2018，27(9)：1600-1601.
[4] 郭建波，丁宇坤，王辉，等.何庆勇运用经方“行水八法”治疗心力衰竭经验[J].北京中医药，2017，36(12)：1111-1112.
[5] 王新佩.金匮要略[M].北京：中国中医药出版社，2014：173.
[6] 罗世伟.对《金匮要略》“虚者即愈，实者三日复发”的不同解读[J].中医杂志，2012，53(4)：717-718.
[7] 钱晶，崔艳静，齐文升.加减木防己汤对慢性充血性心力衰竭阳虚血瘀水停证患者BNP及EF值得影响[J].北京中医药，2011，30(8)：567-568.
[8] 许琳，龚一萍，唐海林，等.加减木防己汤对缺血性心力衰竭大鼠心肌肌浆网Ca2+－ATP酶及心肌重构的影响[J].中华中医药学刊，2015，33(9)：2220-2224.
[9] 刘向萍，马垂宪.木防己汤治疗慢性心力衰竭临床观察[J].中国中医急症，2012，21(9)：1511.
[10] 王巍.木防己汤加味对慢性心力衰竭患者心功能及血浆NT-proBNP水平的影响[J].四川中医，2017，35(9)：87-88.
[11] 徐建虎.木防己汤中石膏作用探析[J]，中国中医基础医学杂志，2015，21(21)：1569-1570.
[12] 黄煌.经方100首[M].南京：江苏科技出版社，2006：45.
[13] 张栋.名医论十大名中药[M].北京：人民军医出版社，2009：101.
[14] 叶任高.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：207-209.
[15] 范恒.伤寒论讲义[M].北京：中国医药卫生出版社，2010：308-309.
[16] 李桂源.病理生理学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2010：337-338.
[17] 钟赣生.中药学[M].北京：中国中医药出版社，2012：173.
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