【综述】伽玛刀放射外科治疗震颤

震颤是成年人最普遍的运动障碍。对药物治疗呈难治性的患者可以探讨手术干预。深部脑刺激(DBS)和射频丘脑毁损术(RFT)针对腹中间核(ventralis intermedius，VIM)，以减轻对侧震颤，是治疗顽固性震颤的外科手术手段。对不适合手术的病人，立体定向放射外科(SRS)是减轻震颤的微创治疗选项。立体定向放射治疗（SRS）已经用于老年人，那些对于其他手术被认为有高手术风险的，那些对深部脑刺激(DBS)和射频丘脑毁损术(RFT)没有反应的患者，以及那些更喜欢微创的选项的患者。进行放射外科丘脑毁损术，使用中心剂量130-140Gy照射丘脑的腹中间核（VIM）核。剂量计划步骤的关键方面是选择靶区，这需要对运动障碍受有经验的神经外科医生来进行。超过90%的病人接受放射外科丘脑毁损术后，都有震颤的改善和生存质量的提高。辐射副反应率较低(4%)。在选定的患者中，分期双侧治疗也被用于缓解双侧难治性震颤。对震颤性为主的帕金森病患者，VIM（腹中间核））的丘脑毁损术也是有效的。

Leksell放射外科丘脑毁损术治疗震颤

震颤是最常见的运动障碍，受影响的美国人超过500万。震颤可分为特发性震颤(ET)、帕金森病(PD)相关或多发性硬化症(MS)相关的震颤。震颤会降低总体生存质量，最显著的会影响就业、日常工作和造成心理上的伤害。遗憾的是,对药物治疗的反应最初是多变的且经常会随着时间的流逝而削弱。深部脑刺激(DBS)和射频丘脑毁损术(RFT)是具有侵袭性的治疗步骤，通过消融腹中间核(VIM)以减轻对侧震颤。而深部电刺激（DBS）是一种安全有效的治疗方法可缓解震颤，而射频丘脑毁损术（RFT）可能没有长期的获益，深部脑刺激(DBS)和射频丘脑毁损术(RFT)都与并发症的发生率以及潜在的死亡率有关。最近,高强度聚焦超声（high intensity focus ultrasound）已获批准用于特发性震颤（ET）的治疗。立体定向放射外科(SRS)是减轻和控制震颤的微创治疗选项。立体定向放射外科（SRS）已被用于老年人的治疗，那些被认为对其他手术过程有较高手术风险的，对深部脑刺激(DBS会射频丘脑毁损术(RFT)治疗无效的，以及那些选择伽玛刀丘脑毁损术术(GKT)没有禁忌症的。

对伽玛刀放射外科丘脑毁损术的考虑

(美国佐治亚州亚特兰大市Elekta Instruments公司生产的)Leksell G型立体定向坐标头架安装到患者头部，通过1.5 -T扫描采集高分辨率磁共振图像。靶区,通过与前后连合线(anterior commissure-posterior commissure,AC-PC)相对的坐标，定位于丘脑的腹中间核(VIM)线。具体来说，1毫米层厚的钆剂增强的MR扫描，使用稳态下破坏性梯度回返采集(SPGR)序列来定位靶区。这些图像用于基于AC-PC线的间接针对靶区（indirect targeting）。对靶区定位的额外调整是涉及轴位和冠状位快速反转恢复成像上的内囊。

目标定位按以下步骤:第三脑室宽度的50%加上在AC-PC线的外侧11毫米(X坐标)，25%的AC-PC距离的后连合（PC） 前部(+1或2毫米)(Y坐标)和单个放射外科等中心靶点(4毫米准直器)放置在AC-PC线上方2或2.5毫米(Z坐标)。最终靶区标坐标通过(Elekta Instruments公司生产的)Gamma Plan软件进一步验证。使用Leksell伽玛刀4毫米准直器的放射外科病灶下边界投射延长线恰在AC-PC线的下方。根据内囊的位置对等中心靶点的侧缘(X坐标)进行调整(图1)。30%的等剂量线位于内囊的内侧。选择射线束或扇区阻挡以用来降低内囊的受照剂量。在单次治疗步骤中给予130-140Gy的中心剂量。通常，选择与症状最明显的手(通常是显性的)相对侧的腹中间核（VIM）以减轻震颤，首先考虑最受影响侧的手。

图1。一例49岁男性，有10年特发性震颤（ET）病史，表现为顽固性震颤。他使用135Gy的中心剂量进行伽玛刀丘脑毁损术（GKT）。Leksell放射外科剂量计划显示腹中间核（VIM）靶点和65 Gy线(黄色)对比增强轴向SPGR图像(a)、轴向STIR序列图像(b) 重建SPGR序列冠状位图像(c)和矢状位图像(d)。

伽玛刀丘脑毁损术的结果

特发性震颤

我们评估了73例接受伽玛刀丘脑毁损术（GKT）治疗顽固性特发性震颤（ET）患者。在这种情况下我们最常使用的中位中心剂量为140Gy(范围130-150Gy)通过单个4毫米等中心靶点照射腹中间核（VIM）。基于如来自于由Ohye等进行的日本试验所附加的数据，我们现在处方最大剂量为130，以及边缘剂量为65Gy。我们使用Fahn-Tolosa-Marin (FTM)临床震颤分级量表用于对震颤、书写、绘画、以及喝流质的能力进行评分。到最后随访的中位时间为28个月(范围6-152个月)，93%的患者经历至少1项FTM评分有改善，72.2%在全部4项FTM评分中有改善。11例患者(13.8%)的FTM评分没有任何改善。平均震颤得分由以前3.19分提高到伽玛刀丘脑毁损术(GKT)后的1.23分。从开始治疗到震颤减轻的中位时间为4.0个月(3.5-4.5个月);93%的患者经历震颤的改善，而92%的患者注意到所治疗的手臂功能的改善(写作，绘画，和用杯子喝水)。具体地说,34%的患者有极好的功能改善，81%的患者有良好或较好的功能改善，92%的患者有满意或更好的功能改善。值得注意的是,25%的患者出现震颤完全消除和功能完全恢复(图2)。7例患者(9.6%)有过最初的震颤减轻但随着时间过去作用减弱。3例患者(3.8%)经历短暂的放射副反应(ARE)。中位出现放射副反应的时间为7个月(范围6-8个月)。一例患者出现暂时性对侧偏瘫和面肌无力。一例患者出现暂时性言语障碍和对侧手的麻木。一例患者出现暂时性言语障碍和对侧偏瘫。

图2。对比增强轴位(a)和冠状位(b) MRI和他接受伽玛刀丘脑毁损术（GKT）前的绘画样本(c)。病人报告他的震颤在4个月时有明显的改善。第五个月的随访MRI显示轴位(d)和冠状位(e)上的小的强化病灶;病人的绘画样本(f)记录了一个明显更好的螺旋形。伽玛刀丘脑毁损术（GKT）后1年MRI显示轴位(g)和冠状位(h)图像中的环形增强病灶(白色箭头);病人的绘画样本(i)显示他的绘画有了进一步的提高。

Young等评估172例特发性震颤患者，使用中心剂量140至150Gy治疗。约80%的患者显示绘画和写字评分分别有改善。平均绘画评分由3.3明显提高至1.6，而平均写字评分从3.1显著提高到1.3。研究人员发现81%患者的FTM评估中绘画有改善，77%患者的FTM评估中写字有改善。Ohye等治疗的72例患者(13例特发性震颤)中，81.1%的患者有震颤的改善，Witjas等报告76%的患者有功能的改善。

与帕金森病相关的震颤

与帕金森病(PD）相关的震颤伽玛刀丘脑毁损术（GKT）后的结果在几项研究中都有记载。Pan等报道6例接受治疗的帕金森病(PD）患者的震颤得到改善。Duma等指出38例帕金森病(PD）患者(4例双侧)中91.5%的患者出现改善。Friedman等报告所有三例帕金森病(PD）患者的震颤减轻，最长随访期26个月。Young等报道，随访3个月，92%的患者有几近或完全的震颤发作停止(arrest)。延长随访期后，88%的患者有几近或完全的震颤发作停止。Lim等报道3例帕金森病患者有伽玛刀丘脑毁损术(GKT)后的持续震颤缓解。Ohye等描述59例帕金森病患者的治疗结果，而Witjas等报道14例帕金森病患者参与的一项前瞻性的单盲研究。总的来说,伽玛刀丘脑毁损术(GKT)治疗帕金森病（PD）震颤的GKT与小的放射副反应（ARE）风险有关，会导致暂时性偏瘫或言语障碍。

在我们的医院最近的研究中，Raju等报道33例患者接受Leksell伽玛刀丘脑毁损术(GKT)治疗。伽玛刀丘脑毁损术(GKT)治疗后，94%的患者有震颤的改善，70.0%有完全的或几近完全的震颤发作停止；27%出现震颤发作停止和对写字、绘画和喝水能力的损害的好转（resolution of impairment）。大多数帕金森病（PD）患者3个月内出现震颤缓解。部分帕金森病患者伽玛刀丘脑毁损术(GKT)治疗后1周内出现完全的震颤发作停止。此外,1例(3%)患者出现运动迟缓改善，3例(9%)患者强直改善，有3例(9%)患者伽玛刀丘脑毁损术(GKT)治疗后的左旋多巴的用量减少。在最后一次随访中，97%有反应的患者完全维持震颤的缓解。两例患者(6%)出现暂时的放射副反应。

与多发性硬化症相关的震颤

多发性硬化症（MS）是一种神经退行性疾病,在部分患者中会导致发生严重的共济失调型意向性震颤（severe ataxic type intentiontremor）。大量的多发性硬化症患者药物治疗失败后可能从手术干预中获益。我们研究了在15年间，15例接受伽玛刀丘脑毁损术(GKT)治疗的患者的结果。伽玛刀丘脑毁损术(GKT)后，13例患者对侧的震颤有明显改善。4例患者在伽玛刀丘脑毁损术(GKT)后中位数4.5个月有震颤发作停止。7例患者有极好的震颤改善，13例患者有良好或更好的震颤改善。4例患者出现极好的功能改善，12例患者出现良好或较好的功能改善，13例患者表出现满意或更好的功能改善。三例患者中位放射外科治疗后18个月出现震颤缓解作用减弱，2例患者出现暂时的放射性副反应。1例患者伽玛刀丘脑毁损术(GKT)后60个月出现丘脑囊肿。放置Ommaya储液囊成功处理并行囊肿抽吸。伽玛刀丘脑毁损术(GKT)被发现是一种微创和有益的治疗药物难治性多发性硬化症（MS）相关震颤的方法。

双侧Leksel放射外科丘脑毁损术

大多数患者只需要行伽玛刀丘脑毁损术(GKT)缓解惯用优势手（dominant hand）的震颤。伽玛刀丘脑毁损术(GKT)治疗惯用手的震颤能显著改善他们的生存质量，因为在日常生活中惯用手被用于大多数活动。然而，有一小部分震颤患者可能需要行双侧伽玛刀丘脑毁损术(GKT)改善他们的日常生活中的活动。第二次伽玛刀丘脑毁损术(GKT)应该只考虑治疗生活质量受到未经治疗一侧的震颤的显著影响的患者。有头部或身体震颤的患者也可以考虑行双侧伽玛刀丘脑毁损术(GKT)。由于未治疗侧的震颤使病情生活质量严重恶化的患者也是合理的双侧伽玛刀丘脑毁损术(GKT)的合适人选。使用其它双侧治疗，如深部脑刺激术(DBS)，失败的患者，也是双侧伽玛刀丘脑毁损术(GKT)的合适人选。

我们回顾了在我们医院11例接受分期双侧伽玛刀丘脑毁损术(GKT)的患者。第二次(分期双侧)伽玛刀丘脑毁损术(GKT)的主要原因是严重致残性双侧震颤伴显著影响就业和日常生活活动。8例患者有特发性震颤（ET）, 2例有帕金森病相关的震颤，1例有多发性硬化症相关的震颤。在第一次伽玛刀丘脑毁损术(GKT)后震颤减轻，且没有新的神经系统障碍的患者有资格行对侧的第二次伽玛刀丘脑毁损术(GKT)。在第一次伽玛刀丘脑毁损术(GKT)后的观察期至少为一年，用于评估所治疗的手臂的震颤反应，并评估新的神经系统障碍的风险。第一次和第二次伽玛刀丘脑毁损术(GKT)之间的中位时间间隔是22个月。对于第二次伽玛刀丘脑毁损术(GKT), 使用中位剂量130Gy(范围120-140Gy)，通过单个4毫米的等中心靶点照射对侧的腹中间核（VIM）。

9例(81.8%)患者至少有1项FTM评分好转。开始获益的中位时间为3个月(范围1-6个月)。具体来说,7例患者的所有3项FTM评分都有改善，1例患者2项FTM评分有改善，1例患者1项FTM评分有改善，2例(18.2%)患者的FTM评分没有改善。2例(18.2%)患者接受伽玛刀丘脑毁损术(GKT)后中位7.5个月(范围2-13个月)震颤发作停止的。没有病人出现震颤复发或震颤缓解作用减轻。没有患者人接受第二次伽玛刀丘脑毁损术(GKT)后出现放射副反应（ARE）。增加的分期双侧伽玛刀丘脑毁损术(GKT)的结果在统计学上有显著的生活和日常生活活动的质量改善。

伽玛刀丘脑毁损术后的影像改变

影像学改变通常在3个月后出现。Ohye等报道三种类型(A型、B型和C型)的立体定向放射外科（SRS)治疗后的病灶情况。有66%的患者被观察到(边界模糊、中心低密度的5毫米直径的)球形病灶。有23%的患者被注意到有相邻内囊(IC)附近条痕（streaking）病灶，而有11%的患者出现一个扩张性的高信号区伴边界不规则。在伽玛刀丘脑毁损术(GKT)后3个月，Friedman等显示大多数患者的病灶直径小于5毫米;然而，大约20%的患者病灶直径大于7mm，与放射性副反应（ARE）和脑水肿相关。Young等报道通常病灶在伽玛刀丘脑毁损术(GKT)后6个月时达到最大体积。Niranjan等描述典型的对比增强病灶，63.0%在T2-FLAIR序列影像上无内囊（IC）的条纹(A型)，33%在T2-FLAIR序列影像上边缘强化的病灶可见内囊（IC）条纹(B型)，4%的病灶尺寸明显增大(直径9-10毫米)伴有反应性改变(C性)。病变大小和伽玛刀丘脑毁损术(GKT)后的病灶类型的变异性得到其他作者的证实。专家们认为,约2%的患者可能是对放射“超级反应者”；而在一些病人中，这可能与存在共济失调毛细血管扩张基因（the ataxia telangiectasia gene）有关。

大多数评估震颤结果的研究显示在行伽玛刀丘脑毁损术(GKT)后有高比率(> 90%)的震颤改善(表1）。部分患者缺乏临床改善的原因仍不清楚。在他们的分析中,使用最大剂量120-160Gy,Young等注意到影像学上发现病灶体积小是伽玛刀丘脑毁损术(GKT)失败的主要预测因子。Witjas 等使用最大剂量130Gy证实了这些发现。他们根据Guiot图谱(diagram）来确定靶区中心。他们的靶区在AC-PC线上方2.5 mm，侧方横向到第三脑室壁11 mm，在后连合（PC）前方平均7.3mm。Ohye等使用130Gy的剂量，并根据将后连合作为零点选择靶点位置。他们把坐标设在在与后连合前方7mm处(Y坐标)，同一平面的丘脑背侧3-4mm(Z坐标)，丘脑边界外侧2mm(X坐标,通常距正中矢状面15-17mm)。个体病人的腹中间核的位置是多变的，可能是另一个缺乏反应的因素。如果病变太前或太内侧，就会没有回应。如果太外侧，就有累及皮质脊髓束的风险。如果太后面,就可能继发出现对侧感觉功能障碍。让人感兴趣的是，当一个完美的结果(震颤停止）实现时，在仔细询问下一些病人报告靶区对侧食指轻度感觉功能障碍。

表1 发表的放射外科丘脑毁损术治疗震颤的结果。

Leksell放射外科丘脑毁损术作为一种外科治疗震颤选项的正当性

近半个世纪以来，外科治疗震颤的靶区是丘脑的腹中间核（VIM），通过消融术或刺激术，大多数病人都有不同程度的震颤发作减轻。深部脑刺激术(DBS)是目前最常见的治疗药物难治性震颤的方法。射频丘脑毁损术（RFT）是另一个选项，有时在进行深部脑刺激术(DBS)的实例中，可能在经济上是不可行的。在进行与热凝相关的靶区消融术中，患者还可以有微电极的靶点刺激（macrostimulation of the target），以在术中确定靶点部位。

虽然伽玛刀丘脑毁损术(GKT)是对药物难治性震颤患者的安全有效的治疗选择项，但是也存在一些批评。一个这类批评是缺乏电生理信息以证实术中靶点的位置。此外,患者接受伽玛刀丘脑毁损术(GKT)后，通常要等待1-4个月，开始体验到震颤缓解。还注意到，使用相同的治疗参数，存在病灶大小的变异性。

我们认为伽玛刀丘脑毁损术(GKT)有三个主要好处。首先，伽玛刀丘脑毁损术(GKT)对有高并发症发生率和可能因（DBS或RFT）手术操作出现死亡风险的患者特别有吸引力。这些病人包括老年人和同时患有内科疾病的患者，包括接受抗凝治疗、呼吸科疾病，或心脏疾病。其次，深部脑刺激术(DBS)要求频繁随访，以优化电池设置，而且随着时间的推移，更换电池和电极有很高的成本。如果伽玛刀丘脑毁损术(GKT)产生与深部脑刺激术（DBS）类似的结果，但成本却更低，这可能是更好的选项。最后，伽玛刀丘脑毁损术(GKT)提供超过50%的等剂量线的扩展的辐射，对丘脑内运动感觉细胞（kinesthetic cells）有积极影响，(没有细胞死亡)。因此，，伽玛刀丘脑毁损术(GKT)的作用是使震颤区域的中枢组织破坏以及周围生理改变的联合。这种周围效应可能让在辐射是有更大的治疗体积和强力性。

辐射对人类神经系统的放射生物学效应与使用射频或聚焦超声产生的病灶有很大的不同。热凝效应产生明显的即刻反应导致震颤停止。病灶在数月内缩小。大多数放射外科系列研究注意到直到伽玛刀丘脑毁损术(GKT)后约3个月，丘脑的成像上没有明显的变化。影像上的改变通常在伽玛刀丘脑毁损术(GKT)后约4个月出现。放射外科治疗的延迟效应完全不同于急性物理热凝的效果。典型的放射外科反应的特征是(在高剂量区)直径为4至5毫米的局限的中央坏死病灶。中央病灶由血管改变和神经胶质增生组成的周围非坏死效应被包围。这些边缘效应可能是长期持久的治疗效果的原因之一。这种外围效应可以解释尽管在长期的随访中影像学上表现为很小尺寸的残留病灶，在大多数研究中所报道的伽玛刀丘脑毁损术(GKT)后有持续的获益效应。

放射外科苍白球毁损治疗帕金森病

苍白球内核(GPi，The internal segment of the globus pallidus (GPi)被认为是手术治疗帕金森病（PD）的靶区。伽玛刀苍白球毁损术(GKP)改善帕金森病（PD）症状的治疗经验仅限于几个中心。Young等报告伽玛刀苍白球毁损术(GKP)有持久的、临床显著获益，副反应率较低。不适合行深部脑刺激术(DBS)的患者应考虑伽玛刀苍白球毁损术(GKP)。对有认知障碍伴抗凝血药物治疗或有其他深部脑刺激术（DBS）禁忌症的患者可提供伽玛刀苍白球毁损术(GKP)可以缓解很多帕金森病（PD）的运动症状。

Young等回顾40例晚期帕金森病患者的研究系列，伽玛刀苍白球毁损术(GKP)提供给对左旋多巴（L-DOPA）治疗既往有反应的晚期帕金森病患者在定义的关闭和开启状态（OFF and ON states）用帕金森病综合评价量表（UPDRS）测量评分有明显下降。伽玛刀苍白球毁损术(GKP)不提供给初始帕金森病综合评价量表（UPDRS）评分较低或对左旋多巴没有反应的患者和因由于使用抗凝血药物，高龄或有认知障碍等合并症而对深部脑刺激有禁忌证的患者。

Young等使用下面的方法确定苍白球内核（GPi）。“Y”(AP坐标)坐标选择在连合的中点（mid-commissural point）前2毫米，使用冠状位图像对改点进行匹配。从冠状位扫描确定“X”和“Z”坐标。通过对在MR扫描上的结构的直接观察，确定x轴，在中线外侧17毫米到25毫米不等。类似于治疗震颤的伽玛刀丘脑毁损术（GKT），伽玛刀苍白球毁损术（GKP）的靶点定位不同于深部脑刺激（DBS）在z轴上的靶点。在伽玛刀苍白球毁损术（GKP）中，病灶的中心位于苍白球内核（GPi）的体内，在AC-PC线下方0 -2毫米。等中心靶点被放置在三角形空间内在内囊上内侧（superomedially），内侧苍白球外段（the external segment of the globus pallidus medially）和视束内侧。这个靶点指苍白球腹后侧（the posteroventral globus pallidus）。用单个4毫米准直器照射中心剂量140Gy。由于个体差异，重要的是以图像确定x轴，而不是用固定的经验数据（fixed empirical numbers）。

这些作者报告29例患者接受单侧的伽玛刀苍白球毁损术（GKP）。他们在治疗后1年的关闭阶段(OFF-period)的总的帕金森病综合评价量表（UPDRS）得分平均提高了34分，最后一次评估时得分平均提高了13分。这些患者对侧的运动迟缓、震颤和强直有改善。11例患者接受双侧伽玛刀苍白球毁损术（GKP）。第二个治疗过程在停药状态下(OFF medication state)取得了逐步改善的结果，尽管如此这些改善不像第一次治疗那么有力。两例患者伽玛刀苍白球毁损术（GKP）后出现完全的，永久性的同向偏盲。在这两例患者，并发症与产生比预期更大的病灶相关。在本研究中，在帕金森病的多个参数中，单侧伽玛刀苍白球毁损术（GKP）产生持续的和临床显著性改善。发现在运动障碍，震颤，强直，和动作迟缓方面有显著的改善。在总体帕金森病综合评价量表（UPDRS）和总体运动评分中改善较少。双侧伽玛刀苍白球毁损术（GKP）产生额外的改善。总体帕金森病综合评价量表（UPDRS）得分在第一次手术后改善了20%。在第二次手术后改善了32%。总体运动评分在第一次手术后提高了20%，在第二次手术后提高了33%。

伽玛刀苍白球毁损术（GKP）的安全性受到某些作者的质疑。Duma报告有50%的并发症发生率且成功率也很低。然而,在那个报告中接受治疗的很多患者使用两个等中心靶点的剂量计划。Friedman等报道病灶大小的变异性和低反应率。4例患者接受伽玛刀苍白球毁损术（GKP）治疗。Young等报道的并发症发生率为4%。在他们的研究中，2例患者有永久性同向偏盲，1例发生暂时性偏瘫，与病灶的大小相关。Young等证明对帕金森病的许多运动症状，伽玛刀苍白球毁损术（GKP）可以提供持久的，临床显著的改善。增加对侧病灶会带来额外的改善。苍白球毁损术显示能改善运动障碍，减少开关时间（ON and OFF time）的运动得分，以及改善日常生活活动。虽然深部脑刺激术（DBS）比伽玛刀苍白球毁损术（GKP）有优势，但这两种方法有类似的结果。它可以对不适合深部脑刺激术（DBS）患者。在选定的患者，伽玛刀苍白球毁损术（GKP）仍然是晚期帕金森病患者对有用的治疗。

结论

Leksell放射外科是药物难治性运动障碍的微创治疗选择。放射外科丘脑毁损术是一种已经建立的震颤治疗技术，特别是帕金森病引起的原发性震颤和震颤。伽玛刀丘脑毁损术最受益的人群的是患有药物难治性致残性震颤患者和不适合使用深部脑刺激（DBS）或射频丘脑毁损术（RFT）等侵袭性手术的患者，其中包括老年人，使用抗凝治疗的患者，和其他不适合开颅手术（open procedures）治疗。许多已发表的报告都证明疗效显著，严重的并发症发生率低。大多数报告显示伽玛刀丘脑毁损术（GKT）4个月后，震颤症状有明显改善。一个小的但不可预测的百分比的病人会表现出过度兴奋的放射性反应。当并发症发生，它们通常是延迟性的，短暂的，与在随访成像上较大的病变相关。皮质类固醇通常用于出现放射性副反应（ARE）的背景下。虽然使用放射外科苍白球毁损术的经验是有限的，伽玛刀苍白球毁损术（GKP）被证明可以改善运动障碍、震颤、运动迟缓和日常生活中的活动。

（翻译自

Leksell Radiosurgery for Movement Disorders

Ajay Niranjan ,Sudesh S. Raju, L. Dade Lunsford

Prog Neurol Surg. Basel, Karger, 2019, vol 34, pp 279–288 (DOI: 10.1159/000493075)