【综述】垂体疾病：(全科医生知识）更新

《Australian Journal of General Practice》1-2月刊刊载[Jan-Feb 2021;50(1-2):30-35. ]澳大利亚The University of Queensland的Warrick J Inder, Christina Jang撰写的综述《垂体疾病：更新。Pituitary disease: An update 》（doi: 10.31128/AJGP-10-20-5688.）

背景:垂体病变存在于10%的人群中。大约每1000人中就有1人患有症状性垂体肿瘤，这可能会引起临床问题，包括肿块占位效应、激素分泌过多和正常垂体功能受损。目的:这篇文章的目的是概述鞍区和鞍旁肿块的潜在原因，并强调当前的临床特点和适用于医生在初级保健环境下的筛查调查。讨论:鞍区/鞍旁肿块有多种原因。垂体腺瘤和Rathke氏裂囊肿是最常见的。泌乳素瘤是最常见的功能性肿瘤，在男性往往表现为大腺瘤，而高泌乳素血症与15%的继发性闭经女性有关。肢端肥大症和库欣病虽然罕见，但却是重要的诊断。垂体病最好在一个专科中心，在一个已建立的多学科小组的背景下进行管理。垂体肿瘤出人意料地普遍，至少有10%的人的垂体中存在一种无症状的病变，这种病变从来不会引起任何问题。这些病变大多是小的微腺瘤或囊性病变，是在因另一个适应证行脑部成像时偶然发现的。然而，如表1所概括的，鞍区或鞍旁肿块的病理范围很广。生化检查用于确定功能(即确认或排除激素分泌过多和垂体功能低下)，而放射影像学(最好是磁共振成像[MRI])用于评估结构、肿块效应的程度和肿瘤侵袭性。正常垂体前叶分泌五种不同细胞系的六种主要激素:促肾上腺皮质激素(ACTH)来自促肾上腺皮质激素细胞，促甲状腺激素(TSH)来自促甲状腺素细胞，生长激素(GH)来自生长激素细胞，泌乳素来自泌乳素细胞，卵泡刺激素(FSH)和促黄体生成素(LH)来自促性腺激素细胞。垂体后叶释放两种激素，由下丘脑合成精氨酸加压素(也被称为抗利尿激素)和催产素。表1鞍区及鞍旁肿块的鉴别诊断垂体腺瘤●无功能性●功能性囊性病变●Rathke裂囊肿●蛛网膜囊肿●表皮样囊肿●皮样囊肿非腺瘤肿瘤●颅咽管瘤●生殖细胞肿瘤●脑膜瘤●胶质瘤●垂体细胞瘤●转移瘤●肉瘤●淋巴瘤●下丘脑错构瘤炎症性/浸润性病变●垂体炎●结节病●朗汉斯细胞组织细胞增生症●垂体脓肿其他●动脉瘤

流行病学症状性垂体肿瘤在人群中的患病率约为千分之一。垂体腺瘤可能为功能性或无功能性。垂体腺瘤的亚型分类见表2。泌乳素瘤是最常见的垂体肿瘤，在某些研究系列中占50%以上，而临床上无功能垂体腺瘤约占30%。垂体腺瘤定义为最大直径，10mm为微腺瘤，最大直径≧10mm为大腺瘤，最大直径>4cm为巨腺瘤(图1)。对偶然发现的微腺瘤行为的自然史研究表明，小于5%的微腺瘤显著增长。头两年肿瘤的生长速度可以用来预测以后是否需要进行干预。因其他适应证在影像学检查中偶然发现的垂体肿瘤，应如本文所述，寻找功能亢进和功能低下的特征，并向内分泌科医生转诊进行评估和随访。表2 垂体腺瘤亚型临床无功能性垂体瘤静默性促性腺激素细胞腺瘤其他来自促肾上腺皮质激素细胞、泌乳素细胞和生长激素细胞细胞谱系的非分泌性腺瘤零细胞腺瘤（null cell adenoma）功能性垂体瘤泌乳素瘤分泌GH的腺瘤（肢端肥大症）分泌ACTH的腺瘤（库欣病）罕见分泌性垂体瘤（促甲状腺素腺瘤、分泌FSH的垂体腺瘤）ACTH,促肾上腺皮质激素；FSH,卵泡刺激素；GH，生长激素

图1所示。垂体肿瘤磁共振成像a.右侧垂体微腺瘤(黄色箭头)。显示正常垂体(红色箭头)和视交叉(蓝色箭头);b.左侧垂体大腺瘤(黄色箭头)伴轻度向鞍上延伸。正常垂体向右移位(红色箭头)。在肿瘤上缘视交叉(蓝色箭头)清晰可见;c.垂体巨腺瘤(黄色箭头)。正常垂体和视交叉均不可见。垂体腺瘤亚型临床上无功能垂体腺瘤临床上无功能垂体腺瘤的特征是没有任何临床显著的激素分泌过多，通常由促性腺激素细胞引起。完整的(FSH或LH)激素分泌很罕见，但在循环中可能检测到α或β亚单位升高。来自其他垂体细胞谱系的肿瘤可以表现为无功能腺瘤，如静默性促肾上腺皮质激素细胞肿瘤、静默性生长激素细胞肿瘤或静默性泌乳素细胞肿瘤。这些肿瘤缺乏细胞内的机制来积极地系统全身地分泌激素。无功能垂体腺瘤因肿块占位效应(如头痛、视野缺损)和垂体功能低下而引起临床问题。通常情况下，它们生长不快，因此可能已经存在数年之后才在临床上变得明显。对于那些有明显肿块占位效应或正在生长的肿瘤的患者，治疗方法是手术，而对于小的、稳定的病变，可以在没有干预的情况下进行监测。一些无功能肿瘤可能表现有进袭性（aggressive）行为，需要一次以上的手术和/或多种形式的放射治疗，但恶性肿瘤是罕见的。泌乳素瘤重要的是要认识到，高泌乳素血症可能是由于一系列其他情况，如应急、怀孕、哺乳、乳头刺激和药物(特别是止吐药和抗精神病药)所致。高达20%的患者可能是由于“巨泌乳素”，一种介于泌乳素和免疫球蛋白G之间的无生物活性免疫复合物所致。女性有较高的泌乳素微腺瘤患病率，通常导致(单独或合并存在的)月经紊乱或溢乳。相反，男性更有可能有较大的大腺瘤，表现为视野缺损和垂体功能低下。对这种大小差异的解释并不仅仅是由于男性延迟出现，因为对微泌乳素瘤的自然史研究表明，即使不治疗，大多数微泌乳素瘤也不会增大。在育龄妇女继发性闭经的患者中，约有15%发现高泌乳素血症，所有有月经紊乱或不孕症的女性都应测量血清泌乳素。大多数泌乳素瘤患者的治疗选择是多巴胺激动剂，最常见的是卡麦角林。可使85%的高泌乳素血症恢复正常，并导致80%的病例缩小。在有经验的人看来，手术可以作为微腺瘤患者和考虑怀孕的大腺瘤女性的主要治疗方法，但通常只适用于对多巴胺激动剂有耐药性或有明显副作用的患者。肢端肥大症肢端肥大症是因GH分泌过多而引起的临床综合征。如果在青春期前，生长激素过量发生就会出现巨人症，其特征是过度生长。全科医生(GPs)的关键问题是识别;肢端肥大症的临床特征见表3。对于具有提示临床特征的患者，筛查试验是测定血清胰岛素样生长因子-1 (IGF1)。循环IGF1主要来自肝脏，反映了GH的整体分泌。相比之下，因为其脉动性质，单独测量随机生长激素是没有帮助的，高水平可能表示未受影响的个体的分泌脉冲。显著升高的IGF1(大于年龄匹配参考范围上限的1.1倍)应该启动转诊内分泌科医生作进一步检查和处理。治疗的选择通常是手术，但由于大多数患者是由(通常具有侵袭性的)大腺瘤引起的，经常需要多种治疗方法，包括放射治疗和药物治疗。长效可注射生长抑素类似物是最常用的药物。它们直接作用于肿瘤，减少生长激素的分泌，往往导致肿瘤缩小。另一种选择是GH受体拮抗剂培维索孟（pegvisomant），每日注射，阻断GH的作用，但不减少GH的分泌。对30岁以下患有肢端肥大症或巨人症的年轻人应该进行基因检测。肢端肥大症患者最好在一个成熟的多学科团队中进行治疗。库欣病库欣样表现（Cushingoidappearance）最常见的原因是继发于外源性糖皮质激素。大约70%的内源性库欣综合征是由垂体分泌ACTH的腺瘤所致(称为库欣病)。同样，全科医生（GPs）的关键问题是识别和筛查。表3列出了库欣病的主要临床特征，前五种更为具体。单纯性肥胖、高血压和2型糖尿病患者不应进行库欣病的常规筛查，除非他们表现出某些特定的特征。测定早晨的皮质醇和ACTH对库欣综合征的诊断没有帮助，但一旦库欣综合征确诊，测量ACTH对指导进一步的研究是必要的，因为ACTH被抑制表明是一个自主的肾上腺源。虽然内分泌学会指南建议了三种可能的筛选试验，对于初级保健环境中的大多数患者，1毫克隔夜地塞米松抑制试验(1毫克DST)是最好的筛查试验。早晨服用地塞米松后，<50 nmol/L的皮质醇基本上排除了库欣综合征，很少需要进一步的检测。然而，阳性检测并不能诊断库欣综合征，建议转诊内分泌科医生进行更详细的评估。举例隔夜地塞米松抑制试验（1毫克DST）不适用于包括当患者服用如卡马西平等CYP3A4酶诱导药物(地塞米松新陈代谢增加,导致皮质醇不受抑制)或者患者正在口服包括口服避孕药的雌激素,(血清皮质醇增加雌激素的刺激皮质类固醇结合球蛋白)等情况下。在这些患者中，24小时游离尿皮质醇或深夜唾液皮质醇是首选，但至少需要两个样本。库欣综合征可由垂体、肾上腺和异位来源引起。关键步骤是:1)确定患者有垂体来源，2)确定手术后缓解是否已经实现，3)管理手术未导致缓解的患者。即使手术成功，复发率也很高(大约25%);因此，需要终身随访。进行专业多学科垂体服务的库欣病的管理是最佳的。罕见的功能性垂体腺瘤垂体肿瘤很少会分泌TSH或FSH。促甲状腺素瘤患者伴有甲状腺功能亢进，伴有正常或TSH升高，同时伴有游离甲状腺素水平升高，与自主的甲状腺功能相反。分泌卵泡刺激素的腺瘤非常罕见，见于绝经前卵巢过度刺激的妇女，有时伴有明显的卵巢和子宫增大，以及功能失调性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding）。垂体及鞍旁非腺瘤性肿块如表1所概括的，鞍区或鞍旁肿块的病因多种多样。这些可能表现为肿块占位效应的症状，如视力丧失或垂体功能障碍，或因与此无关的原因在影像学上偶然发现。由于在胚胎发育过程中Rathke袋（pouch）没有闭塞，由此导致的Rathke裂囊肿是一种常见的非腺瘤性病变。小的Rathke氏裂囊肿可以采取保守治疗，对于引起症状性肿块占位效应或垂体功能障碍的囊肿可进行手术治疗。对其他病变的详细讨论超出了本文的范围。提示病变不太可能是垂体腺瘤的危险信号包括:●尿崩症(口渴和多尿，无法浓缩尿液)●上部的动眼、滑车、外展等（III、IV和VI）颅神经麻痹，导致上睑下垂/眼球运动障碍。一般来说，这只会发生在有垂体卒中的垂体腺瘤患者。表3功能性垂体腺瘤激素过量的临床特征疾病临床特征泌乳素瘤溢乳月经紊乱（稀发/闭经）男性性腺功能减退（性欲低下，勃起功能障碍）肢端肥大症手足增大额部隆起八字展开的齿列下颌增宽-下颌咬合不正舌头肥大皮赘油性皮肤大汗淋漓女性（多毛症）阻塞性睡眠呼吸暂停骨关节炎腕管综合征高血压心肌病甲状腺肿肝脾肿大结肠息肉糖尿病身材高大（青春期前起病=巨人症）库欣病皮肤薄易挫伤近端肌病显著的（>1cm）紫纹（腹部、侧身、乳房、大腿、手臂）骨质疏松症/骨折(尤其是椎体骨折）中央性肥胖颈背部（水牛背）和锁骨上的脂肪垫面部多血症满月脸（女性）多毛症月经紊乱精神病/情绪障碍高血压糖尿病花斑癣（儿童）身材矮小/生长不足

垂体功能减退微腺瘤中垂体激素功能障碍不常见，但随着肿瘤大小的增大，垂体激素功能障碍更为常见。通常的机制是(由肿瘤本身或鞍内压力增加引起)下丘脑释放因子阻碍。这些因子通过下丘脑垂体门静脉循环转运到正常垂体前叶。因此，在熟练的垂体外科医生切除肿瘤后，许多患者有可能恢复激素功能。有时对垂体或鞍旁肿瘤进行手术或放疗可能会由于直接损害正常的垂体前叶/下丘脑而导致垂体功能损失。每个激素轴都必须被单独评估，如果发现缺乏，就要进行替代。上午9点前报告的标准垂体功能全套见Box1。Box1.垂体功能检测全套●电解质/尿素氮/肌酐/血糖●皮质醇（±ACTH）●游离甲状腺素，TSH●泌乳素●FSH/LH●雌二醇（女性），睾酮（男性）●胰岛素样生长因子（±GH）ACTH，促肾上腺皮质的；FSH，卵泡刺激素；GH,生长激素；LH,黄体生成素；TSH，促甲状腺激素

结果可能指向存在垂体病变，即缺乏垂体激素对低靶器官激素水平的反应表明继发性(垂体/下丘脑)功能减退，包括:●与在原发性甲状腺功能减退中TSH升高相反,低甲状腺素伴不相称的低或正常的TSH水平,表明继发性甲状腺功能低下；●低睾酮和低雌激素伴不合适FSH / LH的降低或正常,或绝经后妇女绝经前FSH / LH水平的降低或正常。这是继发性性腺功能减退，虽然存在功能性原因，但未见垂体结构异常，仍需进一步研究。●孤立性轻至中度低钠血症，常见于继发性肾上腺功能不全。测定低钠血症患者的早晨皮质醇水平是很重要的。评估继发性肾上腺功能不全和GH缺乏比评估其他轴更为复杂，通常需要刺激试验。特别是根据所使用的测定方法，皮质醇的参考范围和诊断临界值有很大的不同。简短的Synacthen测试可以通过私营的病理实验室获得。虽然诊断，特别是新近发病的继发性肾上腺功能不全不能100%准确，但它是最常用的垂体肾上腺功能测试。 生长激素（GH）现在由药物福利计划补偿成人GH缺乏（the Pharmaceutical Benefits Scheme for adults with GH deficiency），但需要刺激试验来确认诊断;这应在专门的内分泌检测中心进行。关于替代疗法治疗垂体功能低下的全面讨论，请参考Fleseriu等的文章。垂体卒中垂体卒中是一种真正的内分泌急症，可发生在高达10%的垂体腺瘤患者。通常表现为突然发作的头痛和垂体功能低下，伴有或不伴有视力丧失、眼动障碍和意识水平改变。病因是急性垂体出血或梗死。许多垂体卒中患者以前并不知道有垂体腺瘤，通常在进行计算机断层扫描以排除蛛网膜下腔出血时才作出诊断。这些患者需要紧急糖皮质激素替代，应由内分泌科和神经外科联合治疗，如果保守治疗后视觉变化仍无改善，可考虑手术治疗。要点●垂体疾病的病因很广泛。●重要的是全科医生要有适当的怀疑指标，并熟悉垂体功能减退的基本激素筛查。●垂体功能亢进的病因筛查试验包括:针对有溢乳/闭经的女性，以及对低睾酮伴低或正常的FSH/LH男性，进行泌乳素检查；肢端肥大症的IGF1和库欣综合征的1毫克DST。●推荐转诊到有经验的垂体中心进行多学科管理。