谈黄煌教授运用小建中汤经验举隅
黄煌教授，江苏省江阴市人，名老中医，南京中医药大学教授、博士生导师，南京中医药大学基础医学院荣誉院长，学术上硕果累累，有《黄煌经方沙龙系列》、《经方一百首》、《经方的魅力》、《张仲景50 味药证》、《中医十大类方》等十多部著作，其中多部被翻译成外国文字。他多次应邀到美国、澳大利亚、日本讲学，深受世界各国中医爱好者欢迎。他倡导经方临床运用与研究，是现代经方派之典范。
1 小建中汤适用的体质类型、主治疾病谱及加减法度
小建中汤出于《伤寒杂病论》，由桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣、饴糖组成。黄老师认为小建中汤是经典的理虚方，强壮性解痉止痛剂，适用于以腹痛、消瘦为特征的疾病。经典方: 桂枝三两，芍药六两，甘草二两，生姜二两，大枣十二枚，饴糖一升。注: 《金匮要略》本方中甘草为三两。经方用量: 桂枝15g ( 桂枝10g，肉桂5g) ，白芍30g，炙甘草10g，生姜15g，红枣30g，饴糖50g。黄老师认为经方的用途，有对症状、对证候、针对体质的不同层次。小建中汤就是体质性用药，是改善虚弱体质的名方。这一点从本方治疗虚劳病也可得到佐证。《金匮要略》载本为主“虚劳里急，悸、衄、腹中痛，梦失精、四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥。”虚劳是由于多种原因导致的脏腑功能虚衰，属慢性衰竭疾患，病情复杂，病势缠绵。现代医学中慢性肝炎、肝腹水、再生障碍性贫血、白血病、消化性溃疡、结核病、肿瘤晚期等疾病等见有体质消耗，体力衰竭者，均可以虚劳论治。
1. 1 本方指征虚劳，虚为消瘦，劳为乏力，患者往往缺乏耐力或四肢酸痛等。腹中痛: 腹中多指脐腹，本方所主之疼痛为阵发性的痉挛性绞痛，即所谓“急痛”，同时腹痛经常发作，但程度不剧烈，疼痛部位不定; 心中悸而烦，肚脐那边有波动感，气上冲，多表现为心悸，甚至脐腹部动悸，往往伴有易汗，睡眠多梦，易紧张，易激惹，易烦躁，心神不安等。或然证，如衄、梦交失精、手足烦热、咽干口燥等，衄多见肌衄，女子多性梦，男子多遗精;手足烦热为自觉的热感，也有周身热感; 咽干口燥，指缺乏唾液，在饥饿或疲劳时更为明显。
1. 2 适用体质白瘦，体型消瘦，胸廓扁平，肌肉不发达或萎缩; 皮肤无光泽，年轻时皮肤白皙而细腻，中年以后皮肤干枯; 头发黄细软、稀少; 舌质嫩; 易饥，容易饥饿，一吃就饱，食量小，进食慢，好甜食; 易烦躁，性格比较开朗，但容易烦躁，容易激惹，特别在饥饿时; 易疲劳，容易疲劳，易肢体酸痛等; 易心悸，出汗; 腹痛便秘，容易腹痛，大便干结，甚至如栗状; 芍药俗称小大黄，量大能动大便。
1. 3 适用疾病以胃脘痛为特征的慢性疾病，如慢性萎缩性胃炎、胃及十二指肠溃疡、功能性胃病、胃癌。以腹痛、便秘为特征的肠道疾病，如习惯性便秘、不完全性肠梗阻、结肠冗长、巨结肠病、婴幼儿便秘。以腹痛为特征的全身性疾病，如过敏性紫癜、腹型癫痫等。另外，慢性肝炎、肝硬化、再生障碍性贫血、白血病、结核病、低血压、冠心病、失眠、溶血性黄疸、遗精等疾病也应用本方的机会。
1. 4 本方加味乳腺小叶增生，痛经，可加生麦芽30g，生麦芽亦有回乳作用。皮肤干枯加当归15g。当归、川芎、芍药是女子痛经常用的药。盗汗烘热加龙骨15g，牡蛎15g。
2 病案举例
案例1: 女，12 岁，形体瘦弱。身高155cm，体重27kg。2012 年4 月19 日初诊。先天性结肠黑斑息肉6 年，期间因肠道套叠开刀6 次。发病时腹痛，阵发性绞痛，睡眠差，大便每天数次伴有出血。舌淡红苔厚腻，舌尖红，嘴唇有黑斑。对于屡发的腹痛，西医已经无奈，建议中医调理。黄师处方: 桂枝15g，白芍30g，干姜5g，生甘草10g，红枣20g，枳壳15g。7 剂。每天1 剂，水煎服。2012 年4 月26 日二诊: 大便每天1 次，酱色臭秽，苔白厚好转，腹痛减轻，睡眠好转。黄师处方: 桂枝15g，白芍30g，生甘草10g，干姜5g，红枣20g，生麦芽20g。服药后，没有再发腹痛。
按: 本病案体现了辨体质用药的重要性。笔者详细记录了患者就诊时的情形: 形体偏瘦，皮肤白皙，口唇上布满了黑色的斑点，舌苔厚。先用桂枝加芍药汤加枳壳，药后得便，为酱色，腹痛未作。疾病发作时肚脐周围腹痛明显。其体型、皮肤、好发症状、行为特征、精神特征都符合小建中汤体质，故用小建中汤治之可取效。这位姑娘的病，黄师是第一次遇到，但是，这种体质的调理，黄师却非常有经验，只要是体型消瘦，舌苔薄白，大便干结，或喜食甜食者，黄师经常用小建中汤。小建中汤的口味甘甜，适用于常服久服，服用本方后的效果，是体质改善，体重增加，疼痛缓解或消失。所以，小建中汤很受孩子们的欢迎。黄师用小建中汤，不是针对孩子局部的病变，而是调理孩子的综合体质，服用本方后，孩子胖了，肚子不痛了，食欲增加了，睡眠改善了，那些所谓的“疾病”往往也销声匿迹了。
案例2: 女，4 岁，体瘦，肤白。2012 年4 月19日初诊。双下肢满布紫癜( 臀部至足踝) 35 天。发作时腹痛，大便干结，颗粒状，易汗，唇红，舌质嫩，喜甜食。2011 年6 月1 日夜间出现紫癜，13 日来宁住院，激素治疗，24 日左右停激素。黄师处方:桂枝15g，白芍30g，生甘草10g，干姜5g，红枣20g，生麦芽20g。每天1 剂，水煎服。共服药15 剂后，紫癜明显消退，腹痛减轻，大便不再呈颗粒状。按: 小建中汤对于体型瘦小，肤白之人的以腹痛为特征的全身性疾病治疗疗效甚佳，此患者有大便干结，颗粒状等症状，又因其喜甜食，体瘦肤白等体质符合小建中汤的体质要求，黄老师选用小建中汤，效如桴鼓。黄老师一直强调“方-证-人”的三角对应关系，本方通过体质的改善使得机体的修复力、抵抗力明显提升，来达到治疗疾病的目的。
案例3: 患者，女，18 岁，体瘦，肤白。痛经，小腹疼痛剧烈，月经前大便不通畅，胃不舒服，以前做过结肠切除术，月经周期不定，月经不调，有经前紧张症。于2012 年9 月3 日在江苏省中医院首诊，黄师处方: 桂枝10g，肉桂5g，白芍30g，生甘草5g，干姜5g，红枣30g，生麦芽40g，麦芽糖50g，当归10g。每日1 剂，水煎服。服用5 剂后，痛经缓解。1 个月后，经前症状改善明显，小腹疼痛减轻。按: 治疗痛经有许多方子，此女性患者痛经选用小建中汤是由于其体瘦，肤白，符合小建中汤的体质要求，又其主诉为腹痛，经常性腹痛时可用小建中汤缓急止痛，但是本方证不拘于腹痛。小建中汤重用饴糖1 升。饴糖为滋补剂，有强壮与缓和作用。小建中汤可补其不足，缓解消耗状态，从而达到改善体质的目的。
3 体会
黄煌教授以“方证相应”理论为基础，其方证相应思想体现在“方证三角”，即“方—病—人”方证模型上。黄教授临床上“处方” 是根据“人”——患者体质，和患者的“病”两方面来决定的。这种临床方法，能够较好把握患者整体，而不局限于患者某一主症或某病，从而能提高临床疗效和安全性，治疗中也能改善患者体质，从而达到治病治本的功效。这种临床思维模式值得同道借鉴。