携手共“银”-CKD-MBD病例演讲银奖精粹回顾
为建立分享CKD-MBD临床诊治和学术交流平台， 促进临床学术观点传递以及疾病诊治规范合理用药, 协和麒麟医学携手丁香园举办了《中国血液净化》第二届青年医师CKD-MBD病例演讲比赛，为参赛的青年医师提供了风采展示的平台，更提供了得到权威专家指导点评病例治疗方案的可贵机会。
本期，协和麒麟医学与大家回顾在演讲比赛中，荣膺金奖、银奖、铜奖的青年医师的丰采映现。坎坷治疗路，医患携手同行。
本文将回顾三名荣获银奖的青年医师的精彩表现。
驷马高盖、骨成心平—CKD-MBD病例分享
72岁老年男性患者，慢性肾功能衰竭尿毒症期，维持性血液透析8年。2年前全身皮肤瘙痒，伴肩关节、髋关节疼痛，身高缩短5cm，冠心病、血管钙化，血钙、磷、iPTH、ALP异常，甲状旁腺增生，骨质疏松。同时,患者出现精神症状，2年前无诱因出现记忆力下降、情绪低落，逐步发展至抑郁、谵妄等症状，CT显示腔隙性脑梗死，老年脑改变，双侧椎动脉钙化明显，是否为CKD认知功能障碍？
治疗方案及结果：
早期骨化三醇冲击治疗，血钙升高至2.68mg/dl，转为帕立骨化醇后仍维持高钙高磷，换为西那卡塞后，临床症状及指标明显好转。
瘙痒明显缓解，骨痛消失，冠心病无发作。Ca 2.23mmol/L，P 1.88mmol/L， iPTH300.8 ng/L，ALP 89.7U/L。
腹主动脉钙化评分由20分降至17分，超声心动图未见瓣膜钙化。
同时，神志改善，已停用镇静类药品，神经系统症状改善。
责无“旁待” 永葆“初心”
继发性甲旁亢治疗事不宜迟
病例一：亡羊补牢
病例概要：
中年女性，原发病糖尿病肾病，维持性血液透析12年，透析充分性尚可，严重CKD-MBD。高钙(2.38-2.75 mmol/L)，高磷(1.78-2.85mmol/L)，iPTH 长期严重升高(560-939)pg/ml，四个增大的甲状旁腺。
以低磷饮食、碳酸钙/醋酸钙降磷，间断服用活性维生素D。届时西那卡塞上市不久，并未尝试使用。
患者偶尔出现胸闷，后因反复胸闷胸痛加重入院，诊断急性非ST段抬高心梗，置入支架后好转并未持续，半年后再次反复胸闷胸痛，冠脉CTA三支病变，LAD原支架闭塞，进行了微创小切口非体外循环冠脉搭桥术。
该患者是心血管事件的高危人群，出现心血管事件时PTH、Ca、P都控制不佳。
如何亡羊补牢？
该患者的糖尿病、CKD-MBD等各种心血管事件的危险因素依然存在，开始接受西那卡塞治疗，PTH显著下降，无明显低钙和胃肠道反应，一直服用至今，腹主动脉钙化评分无明显进展，无严重心血管事件发生，2019年8月心外科随访吻合处血流通畅。
虽然发生了心血管事件，但亡羊补牢，治疗后得到了比较好的结果。
病例二：未雨绸缪
病例概要：
63岁老年女性，原发病不详，维持性血液透析22年，轻度CKD-MBD（Ca 2.12-2.64mmol/L, P 1.57-1.94 mmol/L），依从性非常好，根据PTH间断服用活性维生素D。
2015年4月，该患者出现双膝关节酸痛，检查发现PTH升至678.8pg/ml，Ca 2.72-mmol/L, P 1.71 mmol/L。同时，腹主动脉钙化，AACS 8分，心超二尖瓣狭窄伴轻度关闭不全，主动脉瓣推行性变伴轻度关闭不全等。
对该患者采取了未雨绸缪的治疗方案，停用了钙片和罗盖全，充分告知患者CKD-MBD的危害性，启用西那卡塞治疗，避免了活性维D降PTH同时会升高血钙的两难选择。患者随访稳定维持在300pg/ml以下，经过1-2年缓慢减量甚至停药后仍然保持良好水平。
胸部CT显示动脉钙化无明显进展。该患者膝盖酸痛症状消失，积极回归社会，且成为了肾友会的积极分子。
水滴石穿-持“盖”以恒得正果
38岁男患者，公安干警。四年腹透后因腹膜炎反复，改为血透。
2017年，因右肩关节疼痛加重活动受限，收治入院，肿块呈半径约6cm的半球形肿物，双侧腋窝可触及数个半径约1-3cm大小不同的包块。血钙2.74 mmol/L，P 2.28 mmol/L，iPTH 2130pg/ml，ALP 249 U/L。
X线、CT片下显示双肩关节异位钙化。
甲状旁腺三个结节，大小超过1公分。
心脏瓣膜、冠状动脉、腹主动脉不同程度钙化。
这种情况下，患者拒绝PTX手术，如何治疗？
治疗方案及结果：
改为低钙透析液（1.25mol/L）；增加充分透析，安排HDF(1/W)，HP（1/2W）；饮食宣教(低钙低磷)；暂停使用VDRA；使用非含钙磷结合剂；加用西那卡塞，并进行剂量调整，根据需要加用VDRA。将PTH、Ca、P控制在合理范围。
Agatston评分维持在轻度范围，至2019.6肩关节X片显示，钙化灶几乎消失不见。
该患者并未出现胃肠道不良反应及低钙血症。
广州市第一人民医院自2017年底西那卡塞引入自费药房起，PTH达标（150-300pg/ml）从2015-2017年的19%-25%提升至2018年的50%。
西那卡塞治疗继发性甲旁亢安全有效，可延缓患者血管钙化进程，而不少案例提示，西那卡塞可改善患者血管及异位钙化病变程度。
水滴石穿，选用以西那卡塞为核心的正确的综合治疗方法，加以两年的治疗时间，收获了较为理想的治疗结果。