《伤寒论》113方——附子泻心汤

太阳百二十五

脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

大黄二两（30克）黄连一两（15克）黄芩一两（15克）附子，炮，去皮破，别煮取汁，一枚（12克）

上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。

脉浮而紧，应以汗解，而复下之，紧反入里，浮紧变为沉紧，则作痞证。痞证阳气格郁，必生上热，阴气凝塞，必生下寒，寒热相逼，二气抟结，则心下石硬，而关脉沉紧，是当用诸泻心清上温下之法。若按之心下自濡，诊之关上脉浮者，是下寒未生，但是阳气痞塞，郁生上热，宜用大黄黄连泻其上热，无用温药也。若下寒已生，则心下不濡而关上不浮，其上热逼蒸，别无去路，是必开其皮毛，泄而为汗。如是心下痞硬，而复恶寒汗出者，是其下寒已动，宜附子泻心汤，大黄、芩、连，泻其上热，附子温其下寒也。

此以下伤其中气，土败胃逆，胆心不降，君相二火皆升，大黄泻胃而降逆，黄连泻其心火，黄芩泻其胆火。第曰泻心者，相火以君火为主也。（原解）

1   脉浮而紧，此是太阳伤寒，表闭之浮，外寒之紧，此当解表，反下之又下，是为复下，里阳之败，阴寒内盛，是为紧反入里，太阳之浮紧，变为内寒之沉紧，则作痞证。痞证阳气郁格，必生上热，阴气不化，必生下寒，寒热相逼，二气搏结，则心下石硬，此是指心下石硬的感觉，即是心下痞的症状，感觉心下有石硬之物或异物存在，而有堵塞感，或痞塞不通，痞满痞闷等，此即是痞证。痞证病理，即是阳热不降，痞塞于上也。

浮紧表病而误下，按之自濡，也是区别同样表病误下的大结胸病，大结胸有胸痛、按之石硬，与小陷胸的胸痛拒按症。以痞证而区别于结胸，此按之自濡者，没有痰浊水气与经阳内陷之热瘀，但气痞耳。

心下痞，此是症状，按之濡，此是腹诊，排除结胸，有此二症，配合脉象，其脉关上浮者，是下寒未生，大黄黄连泻心汤主之。关为土位，胃气不降，阳火上逆，则痞塞上热，大黄黄连，泻其上热，不须温药。其关上不浮，即是下寒已动，此即是浮紧入里，变为沉紧之脉，因动其下寒，当加温药。

2   心下痞，此为结热。而又复恶寒汗出者，此为下寒已动。恶寒者，此为少阴内寒亡阳之象，而汗出者，即下寒逼其上热，阳热不降而上蒸，别无去路，蒸开皮毛，泄而为汗。此即是浮紧反入里，变为沉紧之义，沉则下寒已动，如是则心下按之不濡，宜附子泻心汤，附子温沉紧之下寒，三黄泻上逼之痞热。温下而泻上，即是和其阴阳，阴阳和则病愈，附子温下即升陷，大黄泻热（胃）即降逆，黄连泻心（热）即补心。本条之恶寒汗出者，区别上条恶寒表未解者。

《长沙药解》大枣解：木宜直升，曲则作酸，金宜从降，革则作辛，水宜上行，润下则咸，火宜下济，炎上则苦。金木不随其性则病生，水火各随其性则病作，治宜对宫之味，所以反逆为顺也。本条痞结，就是水火各随其性而病作。火性炎上，则三黄泻之，水性下寒，则附子温升。下寒逼其上热，二气搏结于中，阴阳二气，不能升降，上则甲木痞塞胸胁，下则乙木横逆少腹，二黄泻心，清热以除烦，大黄泻胃以降逆，附子温寒以升脾，泻上温下，阴阳二气，自能复其升降之常，此是阴阳二气治法。本案从阴阳水火的角度去理解，确实是很玄学，不易理解。刘渡舟老师言上热下寒，比较容易理解。用圆运动理论理解就是上下两股力量一起用力，这个圆运动就转起来了，自然就中气升降了。这个附子泻心汤医理，真不是那种通俗的那种脾虚补脾，血虚补血，气虚补气的理论，也不是那种中虚就降胃升脾的理论，不知道有没有人意识到。就那么四味水火药，没有一味是常用的补中药或补气药补血药，或降逆升陷药，就大寒大热并用，就能和其阴阳，治其阴阳，理还是太过悬奥，虽是黄师《悬解》，仍不能易懂。

刘渡舟老师

3　少阳三十八条，心下满而硬痛，此为结胸，但满不痛者，此为痞，此为结胸与痞证二者的区别。

论；结胸病为表阳而内陷，痞证者为里阴之逆冲，俱因误下，俱在胸膈，当分清阴阳之偏，外感内伤之偏。痞与结胸者，观其医案，没有误下，也有此病。

4  痞证的定义：阳气郁格，必生上热，阴气凝结，必生下寒，寒热相逼，二气搏结，则心下石硬。此心下石硬，就是痞的证状，结热就是病理。而这个痞者，就是甲木不降，痞结胸膈之义。甲木化气于相火，第曰泻心者，相火以君火为主也。胃气不降，胸膈壅塞，经气郁遏，甲木痞结，则为胸痞，而治则为泻火，火泻则胃降，甲木顺降，则痞结得解。（重复，心下硬满是甲木经气上逆痞结，但不是少阳经外感之病，区别在六经系统性的少阳伤寒与结构性中气升降胃逆胆痞之别。是胃逆胆痞，但不是六经的少阳经病，后学少阳经柴胡汤则知）

5  附子泻心汤——胸脘痞闷（上热下寒）

桂枝去芍药汤——胸膈满闷（外感里虚）

吴茱萸汤————呕而胸满（此是胃寒）《金匮呕吐》