“利小便实大便”验案举隅

□ 王衍华 湖北中医药大学

“利小便实大便”是中医治疗泄泻的一种常用方法，即通过疏利小便而使大便成形的方法，又叫“开支河”或“分消走泄”。其理论来源于张仲景《伤寒论》第159条：“伤寒服汤药，下利不止……复不止者，当利其小便。”及《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》：“下利气者，当利小便。”晋代王叔和亦在《脉经》提出：“溏泻，宜服水银丸，针关元，利小便。”后世医家特别是金元时期尤为重视淡渗利小便的治法，如朱丹溪《平治荟萃》云：“治湿不利小便，非其治也。故凡泄泻之药，多用淡渗之剂利之。”明代医家张景岳在《景岳全书·泄泻》更是明确提出：“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”并说：“治泻不利小便非其治也。”这些便是至今临床上遵循的“利小便实大便”的理论依据。 　　湖北中医药大学成肇仁教授执教40余年，精究方术，博览众长，学验俱丰，笔者有幸随诊于旁学习，受益匪浅，今择录成老运用此法治疗腹泻验案两则，以飧同道。 　　肠道湿热 　　贺某，男，21岁，2012年5月13日初诊。自述腹泻腹痛三天，痛则欲解大便，解后疼痛不能缓解，伴里急后重，肛门灼热感，舌淡苔白厚，脉滑。此为肠道湿热内蕴，治宜清利湿热、缓肝止泻。 　　处方：葛根15克，黄芩10克，黄连10克，白芍15克，防风10克，炒白术12克，广木香6克，槟榔片10克，茯苓15克，猪苓10克，泽泻10克，车前子30克， 焦三仙各15克，甘草6克。7剂，水煎服。 　　患者告知7剂服后，病症痊愈。 　　按  《伤寒论》34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”本例中医辨证属湿热壅遏于阳明大肠，兼肝强脾弱。湿热壅遏于大肠，导致大肠传导功能失职，腑气不通，故出现腹痛腹泻，里急后重，肛门灼热。苔厚白、脉滑乃湿盛之象。又因脾气虚弱，肝强太过，脾受肝制，运化不及，升降失常，故出现腹痛腹泻，痛则欲泻。正如吴鹤皋所云：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”本证症状虽不完全符合伤寒条文，但病机却一致，故以葛根黄芩黄连汤为主方以清热止利，佐以痛泻要方补脾缓肝，缓痛止泻，再加木香、槟榔片行气止痛，茯苓、猪苓、泽泻、车前子健脾利水渗湿，利小便以实大便，焦三仙健脾和胃消食，甘草调和诸药，全方融经方时方于一体，补泻兼施，驱邪而不伤正，补益而不敛邪，故药到病除。 　　脾胃虚弱 　　傅某，女，78岁，2012年5月13日初诊。 　　自述腹泻半年，一日行三至四次，或便溏，或水样便，伴矢气多，腹中肠鸣，舌暗红苔薄白，脉沉细滑。此为脾胃虚弱、水湿内停之象，故治宜健脾益气、和胃渗湿。 　　处方：党参15克，山药30克，炒白术12克，茯苓15克，炒苡米15克，炒扁豆10克，广木香6克，防风10克，葛根15克，猪苓10克，泽泻10克，车前子30克，厚朴10克，陈皮10克，苍术6克，焦三仙各15克。7剂，水煎服。 　　二诊：大便次数已减少，但大便仍偏稀，腹中肠鸣，大便排出欠畅，舌脉同前。守上方加砂仁6克。7剂，水煎服。 　　三诊：大便已正常，患者因还有其他疾病，故仍坚持治疗。 　　按  本例中医辨证属于脾胃虚弱，运化无权，水湿内停。脾气虚弱，清气不升，运化无权，水谷水湿不化，故大便溏泻，甚至成水样便。脾胃运化失职，水湿内停，气机不利，故矢气多，腹中肠鸣。患者年龄较大，脾胃本虚，故日久不愈。舌脉亦为脾胃虚弱、水湿内停之象。故治宜健脾益气，和胃渗湿。 　　处方以参苓白术散合平胃散加减，参苓白术散益气健脾，渗湿止泻，平胃散燥湿健脾，加木香行气，防风祛风胜湿，葛根升阳止泻。其中，茯苓、猪苓、泽泻、车前子健脾利水渗湿，利小便以实大便，焦三仙健脾和胃。诸药配伍，紧守病机，药证相合，故症状消失。