DWI 高信号只想到脑梗死？这些你都应该知道
神经科的一系列疾病中，DWI 高信号最常见的自然是急性脑梗死，这个估计学医的都知道。但是除了脑梗死，还有哪些疾病可以表现为 DWI 高信号呢？
缺血缺氧性脑病为各种原因导致的全脑氧供不足，伴或不伴灌注下降。心脏疾病及药物、毒物中毒导致的缺血缺氧性脑病会出现脑灌注下降；而溺水、癫痫持续状态、呼吸衰竭等导致的缺氧状态则不伴灌注下降。
HIE 典型表现为高级皮层症状，包括抑郁状态、癫痫、意识障碍等，伴或不伴局灶性神经功能缺损症状。
MRI 受累区域广泛，其特点在于:
高耗氧部位首先受累，灰质代谢需求高于白质，因此受累更明显。 在急性期（数小时），对称性的沟回皮质出现弥散受限，枕叶明显，同时也会累及小脑及深部灰质核团（图 1）。 DWI 高信号首先出现，其次为 FLAIR 高信号。亚急性期 T1WI 及 FLAIR 可见层状坏死，部分患者亚急性期可见白质低灌注表现。
图 1 男性，68 岁，较长时间心脏骤停后出现双侧瞳孔散大固定。a 图：DWI 示对称性广泛皮层及深部核团（箭头）高信号；b 图：ADC 示相应部位低信号；FLAIR 示皮层及深部核团对称性信号增高
低血糖脑病的临床表现无特异性，可表现为无力感、精神异常，癫痫及昏迷等。血糖供应降低导致 Na+-K+ 泵衰竭，出现细胞源性水肿。
低血糖脑病的影像学表现各异：
常累及皮质及基底节区，内囊及放射冠处白质受累也有报道，丘脑、脑干及小脑可不受累。 影像学表现类似 CJD 及 HIE，但后二者以枕叶皮质受累更为多见。
图 2 男性，34 岁，精神异常起病。a 图：DWI 示双侧基底节（箭头）及大脑皮质对称高信号，特别是岛叶及顶叶皮质；b 图：ADC 示相应区域低信号；c 图：FLAIR 示双侧基底节及大脑皮质对称高信号，丘脑不受累
CO 中毒导致缺氧性脑病。CO 与 O2 竞争性结合血红蛋白，导致组织缺氧，同时 CO 可促进一些酶类释放，导致细胞凋亡。CO 中毒的临床表现与吸入 CO 剂量有关，非特异性症状表现为恶心、呕吐及意识障碍。
CO 中毒脑病的影像学表现：
CO 中毒急性期表现为苍白球弥散受限，亚急性期 FLAIR 像可见相应部位信号异常。 壳核及尾状核也可累及，皮层受累较为少见，极少可累及颞叶及岛叶。 ADC 低信号可持续数周，直至延迟期。T1WI 及 T2WI 在亚急性期及慢性期表现各异，强化表现多样。 侧脑室旁及半卵圆中心白质受累，在 FLAIR 像上表现为高信号，常提示迟发脑病。 波普成像显示 Cho 峰升高，NAA 峰降低，乳酸峰出现，常提示 CO 中毒性脑病。
图 3 61 岁男性，意识障碍入院，既往有药物滥用史。a 图：DWI 示双侧苍白球对称性高信号；b 图：ADC 示相应部位轻度高信号，提示轻度弥散系数的增加；c 图：FLAIR 像示相应部位对称性高信号改变
CJD 较为少见，因朊蛋白感染导致海绵状脑病。CJD 的临床表现多样，通常表现为快速进展性痴呆、视野缺损、构音障碍、共济失调及肌阵挛。
CJD 的 MRI 表现具有特异性：
散发 CJD 患者早期 DWI 示皮层、尾状核、壳核和/或丘脑高信号，其高信号常为对称性，且不符合动脉分布。 DWI 高信号以靠近中线的皮层、岛叶、扣带回及额上回受累多见。 曲棍球征为 CJD 的典型表现，表现为丘脑后部受累，DWI 高信号。 对于疑似 CJD 患者， DWI 像更高的 b 值有助于轻度病灶的显现。
图 4 男性，45 岁，表现为肢体无力及震颤。a 图：DWI 示双侧尾状核头（小箭头）及左额叶前部及内侧面（大箭头）高信号；b 图：ADC 示双侧尾状核头低信号（箭头）；c 图：FLAIR 像示双侧尾状核头高信号
SE 与动脉性梗死不同之处在于，前者受累区域代谢及耗氧增加，脑血流量增加，最终导致无氧代谢，乳酸蓄积，导致血管舒张，出现细胞毒性水肿及血管源性水肿。
MRI 对于 SE 发作时及发作后的影像学改变均显示较好：
DWI 示受累皮层及皮质下白质高信号，FLAIR 像可见相应区域高信号，不伴强化。 与动脉性梗死不同之处在于，其影像异常区域不符合血管分布，且短期随访异常信号可消失。 对于诊断不明患者，脑灌注成像可用于区分二者，SE 发作期及发作后早期，脑血流量增加。
图 5 女性，48 岁，表现为癫痫及精神异常。a 及 b 图：DWI 示左侧顶叶、枕叶及颞叶后部高信号；c 图：ADC 示相应区域低信号。受累区域包括 MCA 及 PCA 供血区
WE 由 vitB1 缺乏导致，常见于慢性营养不良、长期酗酒、胃肠手术后吸收障碍、肿瘤、化疗患者。
WE 最常见的临床表现为精神异常及步态异常，对于极度缺乏 vitB1 患者，可表现为 Korsakoff 精神异常。接近 80% 酗酒合并 WE 患者最终发展为 Korsakoff 精神异常。
WE 的影像学表现较轻，其典型表现在于：
FLAIR 像示双侧丘脑内侧高信号，三脑室旁、乳头体及四脑室导水管周围灰质也可出现。受累区域可见强化，特别是丘脑。
图 6 男性，62 岁，精神异常起病，既往酗酒史。a 图：DWI 示双侧丘脑内侧及下部对称性高信号（箭头）；b 图：ADC 示对应区域可见轻度高信号；c 图：FLAIR 像示相应区域高信号
单纯疱疹病毒（Herpes simplex virus HSV）分为两型，HSV-1 型及 HSV-2 型，约 95% 脑炎由 HSV-1 型病毒引起。HSE 多累及颞叶，其临床表现为发热、头痛及精神异常。
单纯疱疹性脑炎的影像学表现：
CT 多为正常，部分可见颞叶低密度灶， MRI 典型表现为颞叶内侧、岛叶、扣带回非对称性异常信号，基底节及丘脑常不受累，DWI 异常信号最早出现。双侧颞叶受累也较为常见，但病灶常不对称。脑回样点状出血较为常见，强化多为脑回样强化。
图 7 男性，71 岁，发热及脑炎起病。a 图：DWI 示左侧额叶内侧、岛叶、及颞叶内侧高信号，丘脑及基底节未见累及；b 图：双侧颞叶内侧高信号
参考文献
Yedavalli V, Nyberg EM, Chow DS, et al. Beyond the embolus: 'Do not miss' diffusion abnormalities of ischaemic and non-ischaemic neurological disease[J]. 2017;8:573-580