唐氏综合征相关髓系增殖性疾病
病
例
解
析
1
患儿为出生18分钟的早产女婴，因胎心监护异常入新生儿科，查体时发现患儿有特殊面容（眼距宽，鼻梁低），腹部肝、脾脏可触及；全身散在针尖样出血点，胸骨左缘第二肋间，可闻及II/6级收缩期吹风样杂音。
为尊重患儿，下图为唐氏综合征患儿特殊面容示意图：
血常规检查提示患儿血小板和白细胞计数明显增高，且仪器无法进行分类；感染性相关指标大致正常，提示患儿增高的白细胞可能与感染关联性不高；复片后可见增高的白细胞以异常增生的原始/幼稚细胞为主，其细胞的胞体较大，可见核凹陷和切迹；核质比增高；胞浆量少，着蓝色；核染色质呈咖啡粒状，可见明显的核仁；患儿外周血中血小板体积较大，可见成堆聚集。患儿血小板计数增高，但各凝血时间均出现延长，同时有D-D升高，提示患儿很可能有血小板的功能异常。
患儿血糖极低，给予糖奶粉喂养后检测血糖逐渐回升；血气分析结果提示患儿血氧饱和度低，且存在较严重的代谢性酸中毒，考虑系早产所致，给予高流量辅助通气后逐渐纠正。
为明确诊断，对患儿进行了骨髓穿刺检查，涂片提示骨髓中以异常原始细胞为主，形态同外周血，小巨核细胞易见。
2
由于对新生儿进行骨髓穿刺难度较大，故仅进行了形态学检查；由于患儿外周血中也存在大量异常细胞，因此其流式细胞学检查选择了外周血为标本。
对患儿的外周血进行流式细胞学分析时，我们在原始细胞区发现了一群异常细胞。这群细胞表达前体细胞相关标志CD34、CD117和CD123；同时表达了髓系相关抗原CD13和CD33，但髓系特异性抗原MPO为阴性；部分细胞表达CD9, CD36;另可见小部分细胞异常表达CD56；不表达mCD3, cCD79a,cCD3,CD5, CD10, CD19, CD4, CD8等其他T细胞或B细胞的标志（流式图如上）：
从流式细胞学的角度来看，这群细胞虽然不表达髓系特异性抗原，但有明确的髓系相关抗原表达，且没有淋系抗原的跨系表达，因此仍然考虑为髓系原始细胞。这类细胞中有部分表达CD36,但缺乏单核细胞的分化依据，因此不考虑单核系统来源。还需与红系和巨核系相鉴别。表达34和117的前体红细胞通常表达CD105，本例中为阴性，且形态学不支持，因此可大概率排除红系。由于本实验室缺乏巨核细胞的抗体，因此进行了外送检测，结果如下：
从上图的流式结果来看，这群异常细胞表达CD41, CD61, CD81以及CD42b，不表达GD2和其他系别特异性抗原。
CD41, CD42b及CD61为血小板的相对特意的标记，考虑为巨核细胞来源。
3
【外周血染色体】：
47,XX, 21
患儿染色体核型符合唐氏综合征
【诊疗经过】：
患儿入新生儿科后，主要给予抗感染及相关支持治疗，未进行相应白血病针对性治疗；经12天后，患儿白细胞由163.89×109/L逐渐下降至53.21×109/L，但仍有41%的幼稚细胞存在，且凝血功能异常。临床建议对患儿进行输血治疗，同时进行相关基因突变的检查，家属因个人原因放弃治疗，自动出院。
4
结合临床特征考虑诊断为：
唐氏综合征相关的髓系增殖性疾病
诊断的支持点如下：
1.患儿的外周血染色体为 21，符合唐氏综合征的诊断；
2.流式细胞学检测发现原始巨核细胞异常增生；
3.患儿未经针对性治疗外周血白细胞和幼稚细胞逐渐下降。
诊断缺陷如下：
CD42b主要表达于血小板，本病例原始细胞表达CD42b，不能排除血小板粘附的可能。最好能进行CD61巨核酶标检测以明确细胞系别。
尚缺乏GATA1基因突变的支持。
唐氏综合征相关的髓系增殖性疾病
唐氏综合症相关的髓系增殖性疾病分为：一过性髓系异常造血和唐氏综合征相关的髓系白血病 。约10%的患有唐氏综合症的新生儿在出生后数天，可出现一过性髓系异常造血，多数病例在数周至3月内出现自行缓解；后者大多发生于3岁之前，其发病前可经历类似幼年性难治性贫血或MDS。有研究表明，唐氏综合征患儿在5岁前白血病发病率较正常儿童高50倍，且多以急性原巨核细胞白血病为代表的髓系白血病为主。在唐氏综合征相关的髓系白血病患儿中，部分病例有一过性髓系异常造血病史。
唐氏综合症相关随系异常造血和唐氏综合症相关白血病二者在形态学、免疫表型、遗传学及临床表现方面相类似；都可出现外周血白细胞增高，血小板减少以及肝脾肿大等。
细胞形态学方面： 唐氏综合症相关的髓系增殖性疾病患儿外周血和骨髓原始细胞常表现出原巨核细胞特征；即原始细胞核较大、圆形或轻度不规则，胞质呈嗜碱性，内可含颗粒。原始巨核细胞常可有伪足，或胞浆周围粘附有数量不一的血小板。
组织学方面：常见纤维化。
此图片引自 Maria A. Proytcheva, Acute Megakaryoblastic Leukemia Flow Cytometry.
此图片引自 Research leads to new treatment recommendations for a high-risk pediatric leukemia.
免疫学方面：
原始细胞表达CD117, CD13, CD33, CD7, CD42, CD41, CD61, CD71和CD36，通常不表达MPO, CD15, CD14, CD235a。
一过性髓系异常造血原始细胞常表达CD34和CD56，而唐氏综合征相关的髓系白血病患者分别有50%和30%不表达这两种抗原。
上图为AML-M7患者的CD61的免疫组化染色
遗传学方面：唐氏综合症相关一过性髓系异常造血和唐氏综合症相关髓系白血病都有21三倍体和GATA1突变；唐氏综合症相关髓系白血病还常可合并 8或-7等其他染色体异常。GATA1突变对明确诊断有意义。
唐氏综合症相关的髓系增殖性疾病的鉴别诊断：
从上述介绍我们了解到，唐氏综合症相关的髓系增殖性疾病主要可分为两型，虽然二者的总体预后相似，但病程不同，相应的治疗方案也差异，因此仍然需要与以下几种疾病性呼鉴别：
1.急性髓系（原巨核细胞）白血病伴t(1;22)(p13;q13); RBM15-MKL1：多发生于6个月以内婴幼儿，临床表现、形态和免疫学可与唐氏综合症相关的髓系增殖性疾病相同。绝大多数本病的遗传学表现为t(1; 22)（p13.3;q13.1）核型异常，并形成RBM15-MKL1融合基因。而唐氏综合症相关的髓系增殖性疾病的遗传学异常为 21，伴GATA1基因图变。
2.唐氏综合症儿童“普通”髓系白血病：本病常发生于5岁以上的唐氏综合症患儿，常没有GATA1突变，应诊断为“普通”急性髓系白血病或MDS。5岁以下唐氏综合症患者，也可以患各种“普通”白血病（髓系或淋系），不能都自动诊断为唐氏综合症相关髓系白血病。只要符合“普通”白血病诊断标准，应诊断为“普通”白血病。
值得注意的是，CD41, CD42b和CD61为血小板的相对特异性标记，但由于骨髓中的原始细胞经常会粘附血小板而造成假阳性，因此在进行流式分析时，一方面应对标本用含有EDTA的溶液进行充分洗涤；另一方面推荐使用CD34与CD41或CD61进行同时标记 ; 或同时标记CD41与CD42b，由于CD42b强地表达于血小板，不表达于巨核细胞，因此若CD41或CD61与CD42b双阳的细胞提示为血小板或血小板粘附，而CD41 CD61 CD42b-则为巨核细胞。
随着免疫组织化学技术的发展，通过CD61抗体进行巨核细胞酶标染色可以比流式细胞学更直观地鉴别目的细胞是否为巨核细胞。