伤寒论第317条

276、少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者，通脉四逆汤主之。（《伤寒论》.第317条）。

作者：蒋远东

少阴病是一个肾病，肾在理论上由阴和阳两部分组成，实为一体，其卦象是两阴夹一阳，故知其阳常有不足，本少阴病下利清谷实际上就是肾阳不足。

《平脉法》讲：肾者水也，名曰少阴；水能生木，其木为肝，肾水不能生肝木，肝木得不到肾水的滋养，肝经因此而厥，《厥阴病全篇》讲：手足厥逆者，阴阳气不相续接也；故知本手足厥逆是伤寒的寒邪入于少阴、叠加在肾阴之上、挤兑了肾阳，肾阳因此而外越，此时的肾脏一片阴寒之象，所以脉微欲绝。

这个时候的病人应该感觉到的是一身恶寒，而病人却感觉不到恶寒，其人面带赤色，此为戴阳。戴阳是肾阳经过阳明时，阳明余热未退，外越的肾阳又叠加在了阳明之上所引起的，此赤色是热色也；因为，我见过这种病人，这个病人自述，他自己摸不到自己的脉，到医院检查的时候、医院当即就给他做了脑手术，术后两手逆冷，唯右寸脉微欲绝，其余五部脉都摸不到，其人面带赤色而不恶寒，问其饭量，比术前略有增加，不下利，此即本条文讲的脉不出也。

这是一个典型的里寒外热、或者说表热里寒、上热下寒，病在脏而不在腑，是伤寒的寒邪挤兑了肾阳，后世医家把这种肾阳外越的现象叫格拒，是肾阴格阳于外，所以其人面带赤色而不恶寒；其人下利清谷、或不下利，手足厥冷而脉微欲绝者，是少阴阴中无阳也。或干呕，或咽痛是足少阴肾经从咽而过的缘故；或腹痛者，肾阳虚也；或利止者，是肾阳加于阳明也；脉不出者，通脉四逆汤主之。

通脉四逆汤是四逆汤倍干姜加葱白九茎的一个汤方，此汤方加重了四逆汤中的干姜、又加葱白、即加重了附子的提热能力。因为附子无干姜不热，而葱白又为通中发汗之使，二者可以迅速提升附子回阳救逆的能力，所以，本汤方讲：强人干姜可用四两；这句话的另一层意思是说：有附子的处方，在用干姜的时候、不能超过四两，如果超过四两就有把肾烧坏的可能。

通脉四逆汤（四逆汤倍加干姜加葱白）：

甘草（炙）二两，干姜三两、强人可四两，附子（生用，去皮，破八片）大者一枚。

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉出者愈。

面色赤者，加葱九茎，（葱为通中发汗之使，在这里有引阳入阴的作用）；腹中痛者，去葱加芍药二两，（即在通脉四逆汤中加了芍药甘草汤，芍药甘草汤主腹中痛）；呕者，加生姜二两，（是因为小半夏汤能治诸呕吐、谷不得下，而小半夏汤中的半夏辛燥能下逆气，但半夏与附子又是相反的，这里是借了半夏能下逆气原理、用生附子加生姜在下逆气，所以通脉四逆汤加生姜止呕，是因为生附子能速走下焦而入肾的原因，即带上逆之气、入了下焦）；

咽痛者，去芍药加桔梗一两，（相当于在通脉四逆汤中加了桔梗甘草汤，桔梗甘草汤主少阴咽痛）；利止、脉不出者，去桔梗加人参二两（利止、脉不出者是气不足也，在通脉四逆汤中加人参的目的是大补元气）；

病皆与方相应者乃服之，（这句话的意思是说：病证一定要与通脉四逆汤，以及通脉四逆汤中的加减相符合、才能用通脉四逆汤，否则不可轻用通脉四逆汤，因为通脉四逆汤是一个阴中救阳的处方，主要是在肾阴中救肾阳，此方中的干姜与葱白能迅速提升附子的热量，稍有不慎会导致真阴枯竭，即致肾水枯竭，在用葱白与干姜的时候，特别是在用干姜的时候、一定要把握好干姜的剂量，因为这里面的炙甘草守而不走，会导致附子在肾中持续发热）。