【文献快递】伽玛刀放射外科治疗丘脑基底节海绵状血管畸形
《Stereotactic and Functional Neurosurgery》杂志2021年6月9日在线发表四川大学华西医院的Yan-jia Hu， Li-feng Zhang ，Chang Ding等撰写的《伽玛刀放射外科治疗丘脑基底节海绵状血管畸形。Gamma Knife Radiosurgery for Cavernous Malformations of Basal Ganglia and Thalamus: A Retrospective Study of 53 Patients》（DOI: 10.1159/000510108）。
介绍:
伽玛刀放射外科(GKRS)已被用于治疗位于基节区和丘脑的海绵状血管畸形(CMs)。然而，以往的报道由于患者人数较少而受到限制。
海绵状血管畸形(CMs)是大脑中常见的血管畸形，约占所有脑血管畸形的5 - 10%。CM缺乏正常结构(弹性蛋白和平滑肌)，导致反复出血。CMs在包括脑干、基底节区和丘脑等深部部位出血，通常会引起严重的神经症状。此外，9-35%的脑CMs位于深部。因此，有必要对这些病变的治疗和预后进行研究。
到目前为止，深部CMs的自然史还没有完全阐明，但大多数报告表明，与浅表CMs相比，它们携带更高的出血率。因此，这些CMs似乎值得进行干预，而不是采取观望策略。然而，关于基底节区和丘脑CMs治疗的研究相对较少。少数研究报道了基底节和丘脑CMs的手术治疗，获得了不同的年出血率(AHRs)和手术相关并发症发生率。虽然有一些研究报道了基底节和丘脑CMs的放射外科治疗，但它们受到患者群体的限制。因此，基底节和丘脑CMs的治疗有待进一步研究。
传统上，神经外科医生倾向于对深部CMs患者采取观察策略，他们对放射外科治疗持怀疑态度。对于症状严重的患者，建议开颅手术。在本研究中，我们报道了2009年5月至2018年7月在华西医院接受伽玛刀放射外科(GKRS)的53例患有基底神经节和丘脑CMs的患者。主要终点为AHR，次要终点为与GKRS相关的症状和并发症的变化。我们的目的是更好地定义GKRS治疗基底节区和丘脑CMs的有效性和安全性。
方法:
回顾性分析2009年5月至2018年7月在华西医院接受GKRS治疗的53例基底节和丘脑CMs患者的临床和影像学资料。所有患者在GKRS治疗前至少有一次出血。轴位MRI T1加权钆剂增强显示靶体积，排除含铁血黄素环。CMs的平均体积为1.77 mm3(范围为0.1- 6.32 mm3)。所有患者接受单次疗程GKRS治疗。平均边缘剂量为13.2 Gy (12 - 16 Gy)，平均最大剂量为26.6 Gy (20 -33.3 Gy)。等剂量线范围为45.0 - 60.0%(平均50.0%)。畸形体积和剂量计划见表2。
治疗后随访患者，观察症状变化及出血事件。
结果:
平均随访52.1个月(6.2-104.3个月)。GKRS治疗前的年出血率(AHR)为48.5%，治疗后为3.0% (p<0.001)。Kaplan-Meier分析显示，2年、3年、5年无出血生存率分别为88%、80.9%、和80.9%。11例已有的症状得到缓解，14例改善，5例稳定。仅有2例(3.8%)出现新的神经功能障碍。
讨论：
在目前的回顾性研究中，我们总结了53例接受GKRS治疗的基底节区和丘脑CMs患者的数据，以确定这种治疗方式对这些病变的有效性和安全性。计算GKRS前的AHR，从首次出血到发生GKRS的时间；同时，采用GKRS治疗后再出血和随访计算GKRS治疗后AHR。我们的研究表明，与治疗前的AHR相比，GKRS后的AHR显著降低。此外，在绝大多数患者中，先前存在的神经症状消失或改善。在治疗安全性方面，平均随访52.1个月，3例患者出现神经系统新发症状(3.8%)。据我们所知，本研究是研究基底节和丘脑CMs治疗的研究中患者人数最多的，也是第一个旨在确定GKRS治疗独有的基底节和丘脑CMs的疗效和安全性的研究。
CMs的自然史
基底节区和/或丘脑CMs的最佳治疗仍有争议。此外，这些病变的自然史也需要更好地阐明。根据Gross等的综述，基于自然研究，每年出血风险在2.8 - 11%之间。考虑到一些CMs是后天的而不是先天性的，每年的出血风险可能被高估了。一些研究报道脑干、基底神经节和丘脑CMs的临床出血率为0.25-40.1%/年。这些研究中的病人被观察了不同的时间；此外，这些研究中的观察时间比描述CMs自然史所需的时间要短。尽管如此，从文献中可以清楚地看到，一旦出现症状，深层CMs有很高的重复出血风险。以前的研究报道，每年每个患者的再出血率在21 - 60%之间。本研究中观察到的再出血率为48.5%，与以往研究一致，证实了这些病变一旦有症状或出血性，就倾向于恶化。因此，尽管基底节和丘脑CMs的自然史需要进一步的研究，有症状的CMs需要干预而不是观察。
治疗方式
基底神经节和丘脑CMs的最佳治疗方法尚待确定。在临床实践中，神经外科医生对无症状患者或小病变广泛采用观察策略。对于病变较大或神经功能障碍严重的患者，建议手术切除。Pandey等人回顾性分析了176例深部CMs(脑干136例，基底节27例，丘脑16例)接受手术的患者。对所有患者完成了病灶的完全切除。治疗前AHR为31.5%/患者年，明显高于治疗后AHR的2.9%。并发症方面，31.3%的患者术后立即出现新的神经功能障碍，平均随访3.5年后，并发症发生率降至12.4%。此外，一项关于基底节和丘脑CMs的综述显示103例患者的切断率为89%，长期手术并发症的风险为10%。因此，手术有较高的并发症发生率甚至死亡率。实际上，对有神经症状且紧邻脑室或软脑膜表面的病变更适合进行手术。相反，对于无症状或无法手术的病变，如GKRS等侵袭性较小的治疗是更好的选择，。
使用GKRS治疗脑干CMs已经证明它是一种有效的治疗选择。一些研究报道了脑干CMs患者在GKRS后AHR显著降低。然而，关于GKRS治疗基底节区和丘脑CMs的研究较少，且大多数报道为病例报道或受患者群体限制。Kida的研究分析了84例深部CMs患者(脑干63例，丘脑14例，基底节区7例)接受放射外科治疗后的预后，提示治疗后出血率随随访期(平均55个月)而下降。该研究还报道，在治疗后，18%的基底节-丘脑和3.2%的脑干病变中观察到灶周水肿。然而，本研究没有提供放射外科治疗前的出血率，也没有描述先前存在的神经功能障碍的变化。在我们的工作中，我们提供了GKRS治疗前后的出血率，发现治疗后的AHR显著降低。临床结果也证明是令人满意的。重要的是，在平缘边际剂量为13.2 Gy的3例患者中观察到新发的神经功能障碍。
出血率
在本研究中，GKRS后的总体AHR为3%，这与其他关于深部CMs放射外科的报道一致。但在随访中，前2年的AHR与2年后的AHR没有明显差异，这与一些研究不同。根据Monaco等的研究，随访前2年的AHR为8.22%/患者-年，随访后2年的AHR为1.37%/患者-年(p<0.0447)。Park等报道了类似的结果，GKRS后2年的AHR高于随访后2年。本研究还报道了随访5年后AHR出现上升，期间AHR为4.64%。值得注意的是，这两项研究调查了脑干CMs的治疗。因此，我们推测GKRS治疗后脑干或基底节丘脑CMs的出血率可能有不同的趋势。然而，这一现象也可能受到患者选择和CMs自然史的影响。因此，进一步的调查是必要的。
放射外科治疗
鉴于已知CMs有随血肿吸收而自然缩小的倾向，且缺乏显示病变消失的影像学方法，研究人员依赖于治疗后出血率作为立体定向放射外科治疗疗效的衡量指标。根据文献，许多研究报道了治疗后令人满意的结果。在这些研究中，放疗后2年的AHR为6.3-22.4%，而在这个潜伏期后下降为0.8- 4.5%。对于基底节和丘脑病变，Amin- Hanjani 等显示16个病变结束放射外科治疗后AHR从16.4%下降到2.2%。然而，虽然放射外科治疗后AHR显著降低，但放射外科并发症的频繁发生限制了放射外科治疗CMs的使用。Lunsford等报道，13.5%的患者在接受GKRS治疗后出现新的神经功能障碍。Amin-Hanjani 等报道，16%的患者出现永久性神经功能障碍。应注意的是，对脑组织进行辐射并伴有含铁血黄素沉积会加重放射损伤。此外，相对较高的边缘剂量照射CMs也导致患者新发神经功能障碍的高发生率。Amin-Hanjani等人研究的平均边缘剂量为16.5 Gy, Lunsford等人研究的中位边缘剂量为16 Gy。在本研究中，平均边缘剂量为13.2 Gy，3.8%患者发生神经功能障碍。此外，在一些脑干CMs的研究中，中位边缘剂量为11.9 -14.8 Gy，导致0-2例患者新发神经功能障碍。因此，更好的剂量计划将提高治疗效果。
结论:
我们的研究表明，GKRS后的年出血率（AHR）与既往研究记录的自然史年出血率（AHR）(3.1-4.1%)具有可比性。GKRS是一种安全有效的治疗基节区和丘脑CMs的方法。考虑到对CMs自然史的了解相对不足，未来的研究需要更长时间的随访。