不宁腿综合征诊治难？2021版指南重点为您归纳好了！

*仅供医学专业人士阅读参考

以大量循证依据为基础的指南给出了怎样的建议，一起来学习了解吧！

不宁腿综合征（RLS）又称Willis-Ekbom病（WED），是临床常见的神经系统运动感觉性疾病。特征临床表现为强烈的、几乎不可抗拒的活动腿的欲望，多数发生在傍晚和夜间，安静或休息时加重，活动后好转。以往RLS的诊断主要依靠相对缺乏特异性的临床症状，缺少诊断金标准。故诊断率较低，治疗方法也不尽规范。

为规范RLS的诊治，国内神经领域专家结合我国实际编制了适合我国的RLS诊断和治疗指南：《中国不宁腿综合征的诊断与治疗指南（2021版）》（以下简称指南）。该指南涉及分类、诊断标准、治疗以及特殊人群管理。为了让各位神经科同道在短时间内了解最新指南，本文精炼诊断及治疗关键信息以飨读者。

为标识清晰，使用了“［］”标识推荐等级和证据质量，分级标准见文末附表。

诊断，3项必须全满足

指南所采用的的诊断标准沿用了睡眠障碍国际分类第3版以及国际不宁腿综合征研究小组2012年制定的诊断标准，认为只有同时满足以下3项才可以诊断为RLS。

A.患者要有迫切需要活动腿部的欲望，通常伴腿部不适感或认为是由于腿部不适感所致，同时符合以下症状：①症状在休息或不活动状态下出现或加重，如躺着或坐着；②运动可使症状部分或完全缓解，如行走或伸展腿部，至少活动时症状缓解；③症状全部或主要发生在傍晚或夜间。

B.上述症状不能由其他疾病或行为问题解释（如腿抽筋、姿势不适、肌痛、静脉曲张、下肢水肿、关节炎或习惯性踮脚）。

C.上述症状导致患者忧虑、苦恼、睡眠紊乱，或心理、躯体、社会、职业、教育、行为及其他重要功能障碍。

指南在诊断标准之余还做了补充说明，认为有时没有腿部不适感也存在活动腿的冲动。除腿部有时也会累及手臂及身体其他部位；对于儿童以及存在认知障碍的老年患者需要注意问诊方式以及措辞，注意向家属采集患者肢体活动或摩擦的病史。另外，当症状加重时活动后缓解以及傍晚/夜间恶化加重可能不明显，此时需要重点关注既往情况。

治疗：一般治疗+5类药品

在开始RLS的治疗之前，临床医生需要评估可能导致RLS症状加重的潜在因素并尽可能消除。具体包括：尽可能避免使用可能诱发RLS的药物如多巴胺受体拮抗剂、抗抑郁药物、抗组胺药以及钙离子通道阻滞剂。指南同时强调培养健康睡眠习惯的重要性，建议在腿部不适减轻一段时间后尝试每天在同一时间入睡，避免睡眠剥夺、尽量减少神经兴奋性物质的摄入。

在药物治疗方面，指南给出了铁剂、多巴胺受体激动剂、多巴胺能制剂、α2δ钙通道配体、阿片类受体激动剂5大类药物的推荐。

铁剂：外周铁缺乏会进一步加重部分个体脑内某些区域的缺铁，指南认为相比其他治疗RLS的药物，铁剂更可能改善RLS脑内缺铁的病理生理状态，因此建议当患者血清铁蛋白水平＜75μg/L和（或）转铁蛋白饱和度＜45%时补充铁剂。首选方式为口服，3月后评估铁蛋白水平；无效则可考虑静脉用药。硫酸亚铁325 mg bid，每次联合使用100 mg维生素C用于治疗血清铁蛋白≤75μg/L的患者可能有效［2C］，但用于血清铁蛋白＞75μg/L的成人患者可能无效［2C］。在血清铁蛋白＜300μg/L且转铁蛋白饱和度＜45%的患者中，1000 mg羧基麦芽糖铁用于治疗中‑重度RLS有效［1A］。不推荐当血清铁蛋白＜45μg/L时，输注5次200 mg蔗糖铁以改善RLS［1B］；当间隔超过24 h，输注2次500 mg的蔗糖铁对于血清铁蛋白＜300μg/L的RLS也可能是无效的［1B］。

多巴胺受体激动剂：普拉克索是D1、D2、D3受体激动剂，对D3亲和力较高，也是迄今唯一在中国获批RLS适应证的药物，可改善主观睡眠质量、生活质量及情绪障碍。指南推荐普拉克索作为中‑重度RLS的首选治疗，并以小剂量（0.125 mg）起始［1A］；除普拉克索外，罗匹尼罗、罗替高汀也有可用于改善RLS症状的证据，但尚足够证据表明吡贝地尔可控制RLS症状。

多巴胺能制剂：左旋多巴是最早用于RLS治疗的多巴胺能药物，其用药可有效减轻RLS症状，但长期用药会引起症状恶化。有研究显示持续用药6个月症状恶化发生率高达40%-60%。因此指南并不推荐左旋多巴作为慢性持续型RLS患者的首选治疗［1B］。

α2δ钙通道配体：加巴喷丁‑恩那卡比、加巴喷丁、普瑞巴林均为多巴胺能疗法的替代治疗药物。与多巴胺能药物相比，其优势在于不存在与多巴胺受体激动剂类似的不良反应且症状恶化风险相对低。但目前此类药物尚未在国内获批用于RLS。

阿片类受体激动剂：基于临床经验将阿片受体激动剂用作RLS的替代治疗由来已久，总体来讲，阿片类药物的耐受性好，出现恶化的可能性小。但其主要的不良反应为潜在的滥用风险，诱发或加重睡眠呼吸暂停及心血管抑制。指南仅建议当其他治疗方法无效时，使用阿片类药物［2C］。且并不推荐合并阻塞性睡眠呼吸暂停的RLS患者使用阿片类药物［1B］。

RLS治疗方案的决策是个体化的，需要衡量治疗风险获益比，更要考虑患者对既往治疗方式的反应、与正在服用的共用药物存在的潜在相互作用、共患病以及一般情况。

合并其他疾病怎么办？

RLS症状加重会影响患者生活质量，尤其导致失眠抑郁和焦虑；卒中后及帕金森RLS患病率较普通人中更高。因此指南对合并睡眠障碍、帕金森病患者以及卒中后RLS患者给出了特殊治疗建议。

睡眠障碍：指南建议合并失眠或目前药物治疗后出现失眠的患者添加或换用短效GABA活性催眠药以及α2δ钙通道配体治疗［2B］；对于合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的RLS患者推荐持续气道正压通气以同时改善OSA以及RLS。在药物中，多巴胺受体激动剂为一线治疗药物［1A］，另考虑到氯硝西泮会使OSA症状恶化，不推荐使用［1B］。

卒中后RLS：卒中后RLS的患病率为5.33%~12.40%，发生在桥脑、基底节区、半卵圆中心等部位的卒中更易引起RLS。另外RLS可能破坏交感与副交感神经系统的平衡，可能会进一步增加卒中风险。指南建议对卒中患者普及RLS筛查，对于合并RLS患者根据患者主要症状和严重程度个体化治疗，首选非麦角类多巴胺受体激动剂。

帕金森病：铁缺乏及营养不良是帕金森病合并RLS可能的危险因素，对于此类患者需要首先排除药物因素和其他合并症导致的继发性RLS，在根据症状严重程度选择治疗方案。改善生活方式是治疗的基础，药物治疗方面建议使用多巴胺受体激动剂，以最低有效剂量起始治疗；若为减少恶化风险，可考虑使用α2δ钙通道配体。对于PD合并RLS的患者，当血清铁蛋白＜75μg/L或转铁蛋白饱和度＜20%时，建议口服补铁；若不能耐受口服铁剂或存在禁忌，可考虑静脉补铁［专家共识］。

take home messages

（1）当患者血清铁蛋白水平＜75μg/L和（或）转铁蛋白饱和度＜45%时，建议补充铁剂；

（2）优先选用多巴胺受体激动剂，尽管α2δ钙通道配体类药物尚未在中国获批用于RLS的治疗，但仍可作为多巴胺能疗法的替代治疗药物；

（3）当其他治疗方法无效时，建议使用阿片类药物；

（4）适当的体育锻炼和物理疗法可不同程度改善疾病症状。

附表：

参考文献：

[1]中国医师协会神经内科医师分会睡眠学组，中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国不宁腿综合征的诊断与治疗指南（2021版）[J].中华医学杂志，2021，101（13）:908-925.

本文首发：医学界神经病学频道

本文整理：一条锦鲤

本文审核：李土明副主任医师

责任编辑：陆离先生

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