AGA 临床实践更新：美国的内镜黏膜下剥离术
内窥镜黏膜下剥离术（ESD）是亚洲国家建立的内窥镜切除术，在欧洲和美国的早期采用者中越来越多地采用这种术式来切除腔内胃肠道中的早期癌症和大的病变。
本专家评审的目的是提供有关ESD临床实践的最新信息，特别关注其在美国的使用。
本文围绕作者同意的16个最佳实践建议点进行了概述，这些建议点反映了该领域的里程碑和最近发表的文章。
这篇专家评论还反映了我们作为高级内镜医师的经验，他们在美国有执行和教导他人执行ESD方面的广泛经验。
最佳做法建议1：
内镜黏膜下剥离术应被认为是一种成熟的内窥镜技术，能够彻底清除对于整个内窥镜黏膜切除术而言太大或患癌风险增加的病变。
最佳实践建议2：
内镜下黏膜下剥离术治疗早期胃癌的安全性和可行性已得到公认。
根治性内镜切除术的绝对指征包括大小≤2cm的中度和高度分化，无溃疡的粘膜病变。
最佳实践建议3：
胃内镜下黏膜下剥离的其他相对（扩大）适应症包括：中度和高度分化的浅表癌，其> 2 cm，溃疡≤3cm溃疡或包含早期粘膜下浸润，以及分化差的浅表癌，≤2厘米。
当对这些适应症进行内镜黏膜下剥离术时，淋巴结转移的风险要比对绝对适应症进行淋巴结转移的风险高，但仍可接受。
最佳实践建议4：
在某些Barrett食管患者中，可考虑内镜下黏膜下剥离术，其特征如下：
结节面积大或大，病变有可能浅表黏膜下浸润，复发性增生，内镜下黏膜切除标本显示浸润性癌阳性切缘，模棱两可的术前组织学和粘膜内癌。
最佳实践建议5：
内镜下黏膜下剥离术是治疗鳞状细胞增生和局限于浅表食管黏膜的癌症的主要方法。
任何程度的粘膜下浸润均会增加淋巴结转移的风险，并应考虑采用替代/补充疗法。
最佳实践建议6：
十二指肠内镜下黏膜下剥离术与术中穿孔风险增加和不良事件延迟有关。
十二指肠镜下黏膜下剥离术应仅限于在其他位置进行镜下黏膜下剥离术具有丰富经验的内镜医师。
强烈建议美国内镜医师在其内镜黏膜下剥离术的早期阶段不要进行十二指肠内镜黏膜下剥离术。
最佳实践建议7：
应评估所有结直肠病变是否适合内窥镜切除。
越来越多的证据表明，可以通过先进的内窥镜切除技术来治疗大多数没有深层粘膜下浸润或晚期癌症迹象的大肠肿瘤。
最佳实践建议8：
包含局限于粘膜的异型增生的结直肠肿瘤没有淋巴结转移的风险，应考虑在内镜下切除为标准标准。
最佳实践建议9：
使用内窥镜粘膜切除术时，大块（> 2厘米）的大肠病变（> 43％）经常需要零碎切除，这与复发性瘤形成的比率增加（高达20％）有关。
内镜下黏膜下剥离术可使这些病灶的整体切除率更高，复发率更低。
最佳实践建议10：
与手术相比，内窥镜切除结直肠病变提供了显着的成本优势，针对高危病变的内窥镜黏膜下剥离，可以节省成本。
最佳实践建议11：
美国内镜医师开始进行内镜下黏膜下剥离术时，应熟悉当前可用的内镜组织闭合装置。
夹子闭合和内窥镜缝合技术均已证明可有效处理过程中穿孔。
在某些情况下，可根据患者因素，手术因素和病变部位考虑完全封闭内镜下粘膜下剥离术部位。
最佳实践建议12：
在切除部位仔细凝结裸露的血管可减少内镜下黏膜下剥离术后延迟出血的风险。
推荐使用低凝电进行此项技术。
最佳实践建议13：
内镜医师应将内镜下黏膜下剥离标本固定在平坦的表面上（例如，将标本固定在软木板上），然后将其浸入福尔马林中。
胃肠道病理学专家应评估标本的切缘累及，分化程度，是否存在淋巴管浸润，粘膜下浸润深度（如果存在）以及肿瘤萌芽。
最佳实践建议14：
在美国可以实现高水平的内镜下粘膜下剥离术。与亚洲相比，由于专家数量有限并且胃肠道腔内疾病的患病率不同，在美国应使用其他教育模式。
最佳实践建议15：
最适合美国当前环境的内窥镜黏膜下剥离术教育模型是一种循序渐进的方法，包括讲授式自学，参加复杂程度不断提高的培训课程，动物模型的自我练习和观察专家进行的现场案例分析。
内镜医师应对具有明确的内镜下黏膜下剥离指征且技术复杂度最低的病变患者进行内镜下黏膜下剥离术。
最佳实践建议16：
在美国，进行腔内切除术的内镜医师应教育转诊医生，以避免可能导致粘膜下纤维化的做法，从而妨碍将来的内镜下粘膜切除术或内镜下粘膜下剥离术。这些做法包括在病变附近或下方标记，以标记和部分圈套切除部分病变，以进行组织病理学检查。
来源：
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30077787/
感谢关注胃肠病：科学 严谨 专业 通俗