【黄仕沛】“方证对应”随笔
【黄仕沛】“方证对应”随笔
中医原来“证”“症”是没有区别的，其义一样都指症状（病变中所表现的单个症状与体征）或某证（对疾病的某个阶段的病位、病因、病性等的概括）。“证”这个词《伤寒论》用得最多，《黄帝内经》中仅《至真要大论》一处提到（“证有中外，治有轻重”）。
而“证候”的“候”在《黄帝内经》中有多种含义。如作症状解“此其候也”（灵枢·水胀）、作判断解“候病所在”（灵枢·卫气失常）、作疾病的阶段解“五日谓之候”（六节藏象论）、作等候解“候气奈何”（素问·离合真邪论），而仲景更是把“证”和“候”作为互词；如《金匮要略·黄疸》：“夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。”可见古人“证”与“候”字的使用基本相同，都是指疾病的表现。并且将“病”“证”与“候”连在一起使用。如病候、证候。最早把证与候合起来成一个词的是王叔和《脉经》：“声色证候，靡不赅备”“五脏六腑气绝证候。”
《伤寒论》中“证”字的使用有多种如：
1.症状：如“辨某病脉证并治”，桂枝汤方后“病证犹在者，更作服”，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”（此句则是前者指证状、后者指归纳证状后的结论），“其证唇口干燥”。
2.指病理反应的部位：如“阳明少阳证不见者为不传也”“无少阴证者，大青龙汤主之”“表证仍在，此当发其汗”“太阳病外证未解”“太阳病证不罢者不可下”“伤寒呕多虽有阳明证不可攻之”。有时却又会省略此“证”字，如“食谷欲呕属阳明也，吴茱萸汤主之”。
3.指病理诊断的结论：如“血证谛也”“脏结无阳证”“寒实结胸无热证者”“结胸证悉具，烦躁者亦死”。
4.论中更多的、更有意思的是指某方的症状归纳。如“证象阳旦（汤）”，“病证象桂枝（汤）”，“太阳病桂枝证”，“伤寒中风有柴胡证，但见一证便是”（后者是指症状），“凡柴胡病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤”。这是《伤寒论》特有的表述方式，也是仲景辨方证，方证对应思路的体现。
“症”和“证”中医一向都是同义，《伤寒论》中更见不到“症”字。“症”和“证”作不同的表述，是近现代的事。我记得七十年代中医杂志曾有过争论，不过现在基本约定俗成了。
那么“症候群”又是什么？根据上述意思“症”“证”和“候”有时是互用的。“症候群”也可理解为“症状群”了。
经方的“症状群”可以认为是“经方综合征”，它有独立存在的价值。不要以为“症候群”“综合征”是西医的专利。
症状群的概念，最早提出的应是仲景，《伤寒论》《金匮要略》中有太多条文叙述一组症状，然后说明应用什么方治疗了。如：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”；“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”可以看到，麻黄汤和桂枝汤所治疗的是一组“症候群”，而不是“病”。或者会问，仲景在句子开头不是写“太阳病”了吗？其实太阳病不是病，是指一个类型的病证而已（此是另一问题，暂不在此详议），而在“太阳病”后加上一连串症状，才能限定麻黄汤或桂枝汤所适应的特定的“症候群”。甚至不用“太阳病”只要出现上述“症状群”的就可以使用麻黄汤或桂枝汤。又如：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……”；“干呕、吐涎沫、头痛者吴茱萸汤主之”等。当然《伤寒论》中的症候群，不一定全在一条条文内叙述，有时是在多条内叙述的。
有些综合症状（综合征）与西医的很吻合，如狐惑病就与眼口生殖器综合征很相似。
学习经方的人都知道，经方治疗的是“方证”，“证”是什么？从上述麻黄汤、桂枝汤条文看，证就是一组（若干个单个症状）特定的症状群。当它们出现时，就用某张方主之，大多能取得预期效果。
要注意，历代的经方家，无论他用什么理论、什么观点去诠释《伤寒论》，只要他在临床时运用经方，都离不开“方证”。日本汉方古方派不去诠解，只要方与证相应就可应用经方。事实上至目前为止，历史上没有任何一种理论或任何一个医家能完满、正确地诠释伤寒论。《读过伤寒论·序》更说“注伤寒无异于删伤寒”。既然注解未必对临床有直接的指导意义，也未必能代表张仲景的原意。那么这些诠释又有什么意义？而作为一个临床医生，只要谨守仲景的辨证用药规律，就可重复仲景的疗效，又何必理会怎么诠释？所以陈伯坛有句说话：“吴萸、四逆、理中、真武，不可同鼎而烹。”就是说几首温里方，各有其“症候群”不能混淆，不能只是寒者热之，一味扶阳便了。尝读许叔微、徐灵胎、曹颖甫、吴棹仙、胡希恕、刘渡舟、黎庇留、易巨荪、冉雪峰、岳美中，以至吴鞠通等人的《医案》运用经方时都没有离开“症候群”。更不用说大力提倡“方证相应”的吉益东洞及各日本古方派的医生了。当年易巨荪、黎庇留、陈伯坛等广东“四大金刚”以升麻鳖甲汤治鼠疫，其思路就是“方证对应”。
说到吉益东洞，他是日本汉方古方派的代表人物，（早他两三百年已有日本医家指出：体用理气等皆为佛老之浮辞非圣人之教。对金元医学过于穿凿架空感到不满，而提倡仲景之学）东洞生时大约是中国清朝乾隆年间，他提倡实证，提倡用仲景方，方证相对，且出类拔萃。影响深远，同时认为仲景与内经理论无关。民国初的中国医家有很多是受此派思想影响的，如章太炎，陆渊雷、胡希恕等。但中国人出于民族自尊心，一提日本两字就反感，况且中医受“内经一元化”观点影响甚深，（中国文化从百家争鸣，到罢黜百家独尊儒术。医学也从疾医、阴阳医。从经方家、医经家到独尊内经）所以如果不要内经，岂非废医存药？中医是绝对不肯的。所以时至今日，伤寒被越解越玄，经方派仍为极少数一派。开出一首经方，有时会被人视为异类，方证相应仍未能普及。中医药疗效每况愈下，中医存在的意义备受质疑。
其实方证相应、方证对应并非吉益东洞的发明，而是仲景在《伤寒论》中早有明示。第317条通脉四逆汤方后曰：“病皆与方相应者，乃服之。”孙思邈还有历代伤寒家提倡，如今被公认诠释伤寒较中肯的柯韵伯也提倡：“有是证，用是方。”
其实方证相应并非一成不变地“依照框架套用药”，这是一种误解。首先，目前一些中医“不按框架”用药，故此天马行空，随意组方，推理、思辨重于实证。所以徐灵胎早就批评：“自宋以还，无非阴阳气血，寒热补泻，诸肤廓笼统之谈，其一病之主方主药茫然不晓。”
在“守其法而不泥其方”的庇护下，创新方大行其道。每个医家出一本书都有一百几十条自己的方，试把《景岳全书·新方八阵》拿来数数有多少新方，而这些新方果真是经过临床总结得来的吗？显然是臆度而来者较多。
更有一些临床医生经方不会开，时方也不会几首（汤头歌诀不读），随证处方，“相对斯须，便处汤药”那斯须的时间真能组织到一首好方吗？王清任说过：“古人立方之本，效与不效，原有两途。其方效者，必是亲治其症，屡验之方：其不效者，多半病由议论，方从揣度。”
仲景的方只有30多首，多是经他临床经验而来，大多切用。所以有框架不套用，而自出心裁，难道个个都是仲景？
照框架套用，其实也是非常灵活的，只要你掌握住仲景的用药，熟悉经方的规律，就不会呆板地对待了。如仲景说：“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”如“呕而发热者，小柴胡汤主之”（其实，有时少阳不少阳也不用管，要知仲景并非少阳才用小柴胡），经方家用小柴胡汤如有“发作有时”的病证都有机会用之。我曾治一例丑夜则发热，反复缠绵已3年，每发2～3小时，口干渴，汗出而热退。处以小柴胡汤加石膏，多年怪疾告愈。当然“但见一证便是”原是专指小柴胡汤的，但其他方也有如是运用，如甘草泻心汤为治狐惑病之方，“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白……”狐惑病另一症状，“目赤如鸠眼”。此方症状表现由头至脚，临床上此方的治疗面非常广泛，未必要所有症状悉具，只要是黏膜损溃，分泌物清稀，反复不愈者，某一局部症状出现皆可用之。如急慢性结膜炎（目赤如鸠眼）、急性或复发性口腔溃疡（蚀于喉）、阴部白斑（蚀于阴）以及牛皮癣、暗疮、湿疹、急慢性荨麻疹（其面目乍赤乍黑乍白）、痔疮等（蚀于阴），我曾于临床使用几乎都无不效！
甘草泻心汤临床应用范围之广，《皇汉医学》载《生生堂治验》中就有一梦游医案，“盖因仲景原文曰：目不得闭，卧起不安。一语，有类于'梦游’”。临床用此法，只要对症，皆能有效，就如：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”就算不是伤寒，只要脉结代，心动悸便可予之。《经方实验录》说用此方百数十次，无有不效者。
《黄帝内经》谓“谨守病机，各司其属”。而我却推崇“谨守方证”有无矛盾？没有，不用怕，你读了内经还是有用的。如八纲、阴阳、表里、寒热、虚实，仲景是非常讲究的，如病机十九条“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”大凡分泌物、排泄物，包括二便、带下、涕、唾、脓、溃是“澄澈清冷”的用干姜必效。要注意仲景是叫你用干姜！（金匮小青龙治鼻塞清涕出，甘草干姜汤治肺痿吐涎唾，甘草干姜汤证有“必遗尿”，肾着汤证有“小便自利”，小青龙治妇人吐涎沫，四逆汤、四逆散、半夏泻心汤等方治下利，都内有干姜），仲景没有叫你用其他温药代替，有时是不可代替的。甚至妊娠羊水过多都可以用干姜来治疗。我治过一例妊娠糖尿病羊水过多的患者，除控制饮食外，用甘姜苓术汤（肾着汤）治疗1周，羊水减至正常后产下一男婴。这是根据方证而为之的：“肾着之为病，其人身体重（内经“妇人身重九月而瘖”。与此身重不同，纯属用词上偶合），腰中冷，如坐水中（病人自会描述），形如水状，反不渴（糖尿病本口渴，现反不渴。如口渴者，自非用此方矣），小便自利（糖尿病尿多），饮食如故（多食）……腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”
方证对应结合八纲，就不会盲目套用经方了，我常用的是排除法。无表证就可用里药、无热象就可用温药……无明显的表里寒热虚实尽管照用。如病人“脚挛急”，其余什么症状都无，就可照用芍药甘草汤。咽中如有炙脔，咽中帖帖，咽之不下，吐之不出，你就照用半夏厚朴汤（引申到治疗喉源性咳嗽，一些被诊为热咳、燥咳的，干咳无痰、久久不愈的，此方加甘桔汤、柯子散必效）。夜尿多，遗尿，排除了热象就可用甘草干姜汤、甘姜苓术汤。什么补肾方远不及这些方。
方证对应，类似于对号入座，其实非常尖端，非常高精。历代医家所追求的用药“丝丝入扣”就是方证对应。
伤寒大家刘渡舟，曾专撰文论述方证对应。方证对应是经方之魂，是辨证施治的具体体现，是最高深的技能，也是最基本的功夫。
方证对应暂时只能应用于仲景经方。后世方有待发掘。“证”是什么，要掌握，“证”的实质是什么？却不用我辈费心。更无谓凭空思辨。
仲景之学，至平至易；仲景之门，人人可入。