医案|张建伟老师以温胆汤治疗失眠医案探析
笔者有幸跟随张老师门诊学习，张老师随证加减应用温胆汤多获佳效，现将其以温胆汤治疗失眠验案一则整理如下。
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失眠症(多年不寐案)
高某，女，51岁。2021年3月28日就诊。自述八九年余寐差，入寐难，每日只睡一二小时，多梦，偏头痛（左侧），服西药助眠多年，胃糜烂史，日间倦怠，面色萎黄，恶甜食，二便正常，舌边尖红，苔白滑有齿痕，脉缓。方用温胆汤汤加减：
陈皮15g 清半夏10g 茯苓20g 生姜10g
枳实15g 竹茹10g 柴胡15g 川芎10g
苍术10g 黄芩10g 厚朴15g 生麦芽15g
炙甘草10g 羌活10g
服药六剂后寐差明显改善，继服6剂后诸证皆轻，夜间睡眠可至5小时余，自述劳倦后腰困痛不适，视其苔上齿痕已消，舌质偏暗，原方化裁为：
陈皮15g 清半夏10g 茯苓15g 生姜10g
枳壳10g 柴胡12g 川芎10g 生麦芽15g
当归15g 炒白芍 15g 炙甘草10g 菟丝子15g
生牡蛎20g 川牛膝15g
服药六剂后诸证愈。
按:《灵枢经》云“邪在胆，逆在胃。”且胃不和则卧不安。患者自云患胃糜烂多年，且苔白滑有齿痕，恶甜食，可知其中焦脾胃虚寒夹湿，半夏辛温而燥，为燥湿化寒之要药。与茯苓、苍术配伍，以温胆散寒，化湿和胃。《本草纲目》卷一在脏腑虚实标本用药式中，将半夏列入温胆药之一。陈皮辛苦温，辛行温通，与厚朴相配，既能燥湿，又行木理气健脾和胃。清代名医徐灵胎所说：“方中一味生姜，足以散胆中之寒。”生姜治失眠似不可解，其实《诸病源候论》已经给出答案：“大病之后，脏腑尚虚，荣卫未和，故生冷热。阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。苦心烦而不得睡者，心热也；若但虚烦不得卧者，胆冷也。”用黄芩以解心热，竹茹除烦止呕，枳实理气。其对气机的调摄作用主要在于通降胃气以利胆气，配伍柴胡有升有降，有出有入，条畅气机。又因其有偏头痛证，予川芎，羌活，配麦芽，炙甘草温脾和中，调和诸药。
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体会
胆为中精之腑，通联五脏，调节六腑，凡十一脏皆取决于胆。它内通于肝，外连于小肠，是脏与腑之间的奇恒之腑。原方中加柴胡，宣畅少阳枢机。观其方，柴胡轻清宣散,善开郁结,黄芩清肃沉降，两药相伍，一升一降，调畅少阳枢机。也体现了小柴胡之法。清代罗东逸《古今名医方论》曰：“胆为中正之官，清静之府，喜宁谧，恶烦扰，喜柔和，不喜壅郁，盖东方木德，少阳温和之气也。若夫病后，或久病，或寒热甫退，胸鬲之余热未尽，必致伤少阳之和气，以故虚烦惊悸者，中正之官以熇蒸而不宁也；热呕吐苦者，清静之府以郁实而不谧也；痰气上逆者，土家湿热反乘而木不得升也。如是者，首当清热及解利三焦。方中以竹茹清胃脘之阳，而臣以甘草、生姜，调胃以安其正，佐以二陈，下以枳实，除三焦之痰壅，以茯苓平渗，致中焦之清气，且以驱邪，且以养正，三焦平而少阳平，三焦正而少阳正，胆家有不清宁而和者乎？和即温也，温之者，实凉之也。若胆家真畏寒而怯，属命门之火衰，当与乙癸同源而治矣”。