马丽亚：20分钟讲清早产儿的营养管理

大家好，我是来自深圳市宝安区妇幼保健院的马丽亚医生。非常感谢热心肠研究院的邀请，我今天为大家分享的题目是《早产儿营养管理》。
那么今天我会以一名早产儿的营养喂养经历为例，来为大家分享早产儿营养管理的这个故事。
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首先我们先了解几个概念。
我们根据早产儿出生时的胎龄不同，会把早产儿分为晚期早产儿、中期早产儿、早期早产儿以及超早期早产儿。
目前随着围产医学的发展以及新生儿技术的迅猛进步，我们国内绝大多数的新生儿重症监护室——也就是 NICU，对于胎龄在 28 周以上、特别是 32 周以上的早产儿，其救治存活率已经达到了 95%以上。
所以，对于 28 周以下的这些超早期早产儿以及出生体重在 1000 克以下的超低出生体重儿的管理，就成为我们目前 NICU 的重点。那么对于营养管理来说，这一部分的早产儿也是我们营养管理的重点和难点的人群。
有关营养和喂养的几个概念，我们也熟悉一下。
对于超早期早产儿来讲，他出生的时候各个器官发育不成熟，所以在出生的时候，我们通常会暂时不考虑给予积极的肠内营养。但是，我们会通过静脉营养的途径给早产儿提供肠外营养，也就是通过中心静脉或者是外周静脉的途径，给早产儿输入蛋白质、氨基酸、脂肪以及必要的矿物质和维生素。
在生命体征稳定以后，通常在出生后大概 3~4 天左右，我们开始了肠道内的喂养。早期的时候我们会通过微量喂养的方式，以每天每公斤体重不超过 25~30 毫升的量提供。
由于早产儿出生的时候，他们的吸吮吞咽能力非常地弱，而且呼吸和吸吮的协调性还不是很稳定，所以早期的时候，我们是通过管饲的方法，经鼻腔或者是口腔插入胃管，提供乳汁给早产儿。
由于早产儿妈妈乳汁的蛋白质能量供应不能完全满足早产儿的需求，所以对于出生体重在 1800 克以下的这些早产儿，我们会通过额外加入人乳强化剂的方法来强化母乳的蛋白质、能量以及矿物质的这种需求。
对于没有母乳或者是没有捐赠人乳的早产儿，我们会给这些早产儿提供早产儿的配方乳。
那么下面我们来看一下，早产儿的营养管理的目标。
一般早产儿如果能完成经口喂养，同时经口喂养的量和质能够满足早产儿的营养需求，并实现追赶生长，特别是到后期能顺利地完成喂养转换——也就是辅食添加，这就说明早产儿的营养管理就达标了。
下面咱们来看一下这名 25 周早产儿的营养管理的故事。
这是一名25周出生、体重 650 克的早产儿，由于妈妈的胎盘因素紧急剖宫产出生的。出生的时候，这个早产儿发育得非常不成熟。
他在出生的时候，由于呼吸非常地微弱，在手术时就立即给予了气管插管，气管内滴入了肺表面活性物质来促进肺部的扩张，同时给予机械通气维持他呼吸的稳定。
第一天的时候，我们是不会考虑给予肠内喂养的，这个时候会开通静脉通路——脐静脉或者是外周静脉来维持他血糖的稳定。这个时候的静脉营养，第一天一般会给予葡萄糖、氨基酸。
出生后两天以后一直到 7 天之内，通常情况下，重点的管理目标还是生命的支持、呼吸的稳定、血压的稳定，以及其他各项生命体征的稳定。同时我们会提供全静脉营养来持续由于早产而中断的营养物质供应。
在这一段时间内，我们会鼓励妈妈把珍贵的初乳保留下来。我们蘸取少许的初乳来涂抹早产儿的口腔，促进早产儿免疫的发育以及消化道的发育。
通常在出生后 5~7 天左右，早产儿生命体征已经趋向了平稳。这个时候，我们就开始重点加强营养的管理。
由于这个早产儿胃肠道发育的不成熟，我们还不会给他大量的经口喂养。我们开始以微量喂养的方式，通过鼻胃管或者是口腔胃管来管饲少许的母乳，以促进胃肠道的发育。这时的肠道营养的目标，不是为了满足他的生长需要，而是为了促进他消化道的发育。
同时，我们也会鼓励妈妈和家人来到 NICU 的床边，给早产儿进行一些皮肤接触的袋鼠式护理。这可以促进亲子的这种连接，同时也促进孩子生命体征的稳定以及消化系统的发育成熟。
在这个过程中，有很多的因素可能会影响我们早产儿的胃肠道喂养的顺利进行，比如说喂养不耐受、胃食管返流等等胃肠道的疾病。
这名小宝宝也经历了不是非常严重的喂养不耐受和返流的情况。经过我们一系列的处理，包括给他一个腹部的按摩来促进肠道的蠕动，同时会给他相应的促进胃肠动力的药物，还有一些体位的管理，逐渐地克服了这些障碍。
大概在出生后三周左右，这名小宝宝的喂养奶量就逐渐地上升了。当喂养他的乳汁量达到了每天每公斤体重 80~100 毫升左右的时候，我们就会考虑给他加入强化剂。因为这名妈妈的乳汁供应非常地及时，能够完全满足这个早产儿的生长需求，所以不需要使用捐赠乳。
妈妈的乳汁再加上母乳强化剂，逐渐给他增加喝奶量就可以了。增加管饲喂养量的同时，我们会通过让小宝宝去吸吮安慰奶嘴，以及治疗师会给他进行一个口技的训练，这种方法可以锻炼小宝宝的吸吮能力，使他能尽快地过渡到经口喂养。
在增加肠内营养量的同时，我们会逐渐减轻静脉营养的量。
那么大概在出生 30 天以后，小宝宝的生命体征已经相当的稳定，经口喂养也开始了。他可以用奶瓶来吸吮少量的母乳，同时再加强管饲的喂养，静脉营养可以逐渐减停了。当总体的喂养量达到每天每公斤体重 120 到 150 毫升左右的时候，就可以考虑停止静脉营养。
似乎一切都万事大吉，好像出院的曙光就在不远处了，但是这个时候仍然有两大障碍不容忽视，一个是晚发型败血症，一个是坏死性小肠结肠炎。
众多的临床研究可以表明，很多的超低出生体重儿、超早期早产儿，其坏死性小肠结肠炎以及晚发型败血症的发生率，可以高达 20%甚至 30%以上。
我们这名小宝宝也出现了急性坏死性小肠结肠炎，表现为腹胀、胃潴留 、喂养不耐受、呕吐以及稍许血便的情况。我们立即给小宝宝拍一个腹部立位片，发现了他有典型的肠壁积气、肝内静脉积气的这种征象。
经过立刻的手术治疗、抗感染以及严格的禁食、完全的静脉营养，我们这名小宝宝逐渐又渡过了这个难关。经过这一次的打击，胃肠道的喂养又被打回了原形。
经过 15~20 天左右的治疗时间，小宝宝整个的感染情况得到了控制，胃肠道喂养又重新开始。
大概从 50 天左右，我们这名小宝宝又重新开始喂养了。在重新开始喂养的基础上，奶量逐渐地增加。这个时候我们鼓励妈妈来到了床边，尝试进行母乳亲喂，为出院前做准备。
大概经历了三个多月的住院过程，我们这名小宝宝终于完成了经口喂养，自己可以用奶瓶吸吮奶汁了，同时也可以通过妈妈的乳房吸吮少许的母乳，体格增长也逐渐稳定。
当体重达到 1.8 到 2kg 以上的时候，生命体征也比较稳定，我们会鼓励妈妈到床边。我们有一个房间会让妈妈和小宝宝在出院前来一个温馨的接触，共同度过出院前的一段时光，为出院做好准备。
在历经三个多月的 NICU 住院，这名小宝宝终于可以跟着妈妈一起回家了。
那么回家后是不是一切都万事大吉了呢？其实还不是。因为住院期间毕竟还有我们医护人员的密切陪伴，而出院以后就主要靠爸爸妈妈自己代理了。出院以后的这种喂养和营养的管理，其实还是非常的任重而道远的。
10 年之前——出院后的早产儿管理还不是很完善的时候，我们当时就经历了非常遗憾的一些病例，那些早产儿经过漫长的住院治疗好不容易出院了，但出院以后，由于得不到及时的一些指导，很多早产儿又会出现营养不良，甚至出现严重的窒息影响生命的情况。
2017 年，我们国家卫健委出台了早产儿的管理规范，针对早产儿出院后的管理流程，制定了非常清晰的管理方法和管理流程。
2016 年，我们《中华儿科杂志》就出台了早产儿、低出生体重儿出院后的喂养建议。根据这个喂养建议，对早产儿出院时，我们会根据他的营养风险会把早产儿分为低危、中危以及高危的早产儿，根据营养风险的不同来制定不同的出院后的喂养方案。
毫无疑问，我们这名早产儿是一名高危早产儿，他出生胎龄只有 25 周，出生体重只有 650 克。
高危早产儿，我们建议出院以后继续强化喂养，一般会要坚持强化喂养到 6 个月左右。当然也会根据孩子的个体，根据他出生曲线的完成追赶的情况，进行相应的调整。
我们这名早产儿一直矫正将近 6 个月的时候达到了追赶的目标，所以这个时候就逐渐地过渡到纯母乳喂养。同时在他矫正 4~6 个月的时候，妈妈在门诊医生的指导下，开始给这名早产儿添加了半固体食物，也就是辅食，同时逐渐增加辅食的量和质以及品种。
大概在这名早产儿矫正后一岁左右，他基本上就追赶上同龄足月儿的生长曲线的 25 百分位以上，达到了目标追赶。
这名早产儿还算是比较顺利的，很多的早产儿可能会出现一些其他的问题，比如说，牛奶蛋白过敏以及其他的喂养不耐受的情况。在我们早产儿出院后门诊医生的密切关注下，我们都会给予早产儿及时的、个体化的营养喂养的指导。
既然早产儿出生的时候，各个器官发育还不是很成熟，为什么要给他肠内营养，而不是一直给予静脉营养？
其实我们早产儿肠内喂养是有它的发育基础的。基于这些发育基础，目前的共识是鼓励积极地开始肠内营养，这样可以使早产儿尽量早期地过渡到全肠内营养，也缩短了住院时间。
我们知道，胎儿在 16 周开始就可以吞咽羊水了，20 周开始就有一定的吸吮能力了，而且随着胎龄的进展，他的肠道营养的转运以及肠道酶的发育也逐渐成熟，所以我们的肠道喂养是有其一定的营养和发育基础的。
但是在早产儿的喂养和营养过程中，也有很多的不利因素。
由于肠道的发育不成熟，早产儿容易出现喂养不耐受、胃食管返流、坏死性小肠炎这些肠道的疾病，同时这些早产儿由于免疫系统发育不成熟、肺发育不成熟，也会容易出现支气管肺发育不良、晚发性败血症等等。这些都是早产儿营养管理过程中的拦路虎。
其中比较重要的一种疾病就是坏死性小肠结肠炎，它是影响早产儿存活以及生活质量的一个非常严重的消化道疾病。这个疾病在胎龄越小的早产儿中，发生率就越高，主要表现为呕吐、腹胀、血便、喂养不耐受的情况。
而且它的危险因素包括胎龄、配方奶喂养、长期使用抗生素、长期使用抗酸药物、机械通气以及感染等等。大家可以看出很多的因素跟肠道菌群还是有相关性的。有研究表明，坏死性小肠炎的发病机制跟肠道菌群的失衡是有一定相关性的。
我们知道，早产儿跟足月儿相比，他的肠道菌群有其独特的模式。我们自己也对出生体重在 1500 克以下、胎龄在 32 周以下的这些早产儿，进行了一个肠道菌群的追踪。
我们对这些早产儿在出生后当天以及 1 周 、2 周 、4 周和出生后 6 个月左右，连续性收集他的粪便，进行肠道菌群的研究。
我们发现，与出生时相比，这些早产儿在 7 天、14 天以及 28 天的时候，他的菌群多样性是显著地下降的。但是出院以后，在出生后 6 个月的时候，他的多样性又恢复到出生时的那种情况。
在住院期间，他的菌群结构也发生了明显的变化，是以变形菌门和克雷伯菌属成为绝对的优势菌。只有在出院以后，他肠内的埃希氏菌和双歧杆菌属等常驻菌的数量又显著地增加了。
所以，我们认为， NICU 住院各种影响因素，是影响早产儿肠道菌群结构变化的非常重要的因素。
也有临床研究表明，跟对照组相比，NEC（坏死性小肠结肠炎）发生之前，肠道菌群的结构已经发生了明显的变化。
基于这些研究的机制，现在也有大量的临床实验进行益生菌补充和 NEC 预防的研究。迄今为止，已经有超过 10 万名的早产儿参与了这些临床研究。
虽然由于菌群的种类、剂量以及疗程的不同，不同的研究之间有一些异质性，也没有达成一个关于菌群数量以及剂量的这种共识，但是有荟萃研究分析表明，益生菌的补充对于预防新生儿坏死性小肠结肠炎的发生，还是有明显的效果的。
这也给予我们今后防治这种致病性的 NEC 的发生提供了一些思路。
既然菌群结构的变化跟早产儿的一些发病是有明显的因素的，我们就要通过一些临床的方法来促进早产儿的这种菌群平衡，促进他的营养改善。
比如说在奶制品选择方面，我们可以首选亲母的母乳。我们医院因为有了母乳库，所以我们医院住院的所有的早产儿都可以吃到人乳，这个对于菌群结构的平衡也是非常重要的。
另外，我们可以在早期的时候，给他用母乳涂抹口腔、非营养性吸吮和肠内早期的微量喂养，这些方式都可以促进他菌群的平衡，促进他营养的改善。
同时在环境氛围方面，我们在院内就营造了家庭参与的这种形式，让妈妈爸爸都参与这种袋鼠式的护理，让宝宝和妈妈之间进行一个早期的亲子的连接。通过家医互相参与的方式来促进早产儿的这种营养改善。
出院以后，鼓励妈妈尽量地能把母乳坚持到一岁以后，甚至到两岁以后，最好是坚持乳房亲喂。乳房亲喂不但可以保证乳汁的持续供应，而且对于母婴的亲情连接、对于母婴依恋的产生，都会有非常多的好处。
在他的口腔结构、胃肠道的发展到一定阶段的时候，一定要及时正确地添加辅食，让辅食的成分和结构来适应我们这些孩子的生长发育的状况。
同时在环境氛围方面，我们鼓励父母参与，鼓励顺应喂养，鼓励营造一个良好的喂养的氛围，鼓励小宝宝自己参与吃饭的过程，这样可以尽快地过渡到自给的喂养。
我们小早产儿通常在矫正一岁左右，他的体格发育，包括他的体重 、身高、头围，绝大部分能达到正常同龄足月儿的 25 百分位以上。我们会期望他的神经发育水平，能在矫正月龄的 24 月龄或者是 36 月龄，达到同龄足月儿的水平。
这个是我们一位有心的妈妈，也是一个非常爱学习的妈妈，自己分享的一个早产儿的喂养过程。你看他在矫正 10 个月左右，这个小宝宝已经能够自喂食物了。
所以，这种早产儿的营养喂养过程，不但需要我们医生、护士的积极的参与，同时也需要我们的爸爸妈妈积极地参与进来。
谢谢大家！
我今天的分享就到此结束。
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