技巧梳理！让“恐怖三联征”不再恐怖

1996年Hotchkiss将肘关节后脱位同时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折，称为“肘关节恐怖三联征”(terrible triad of the elbow)。由于创伤机制复杂、受损部位广泛、治疗困难，常常会出现肘关节不稳、肘关节脱位、关节僵硬、创伤性关节炎等并发症，临床预后差，该损伤对于患者以及医生都是一个棘手的难题。

肘关节恐怖三联征的治疗目的是恢复肘关节的稳定、促进早期康复。因此，手术治疗就需要对损伤的结构进行修复，主要包括：尺骨冠突骨折的解剖复位内固定、桡骨头骨折的内固定或者关节置换、侧副韧带的重建。随着对这一特定类型损伤研究的深入以及手术技术和相关器械的发展进步，目前肘关节损伤三联征的治疗效果已经有了很大的提高，中长期的治疗效果优良率已经可以达到70%-90%。

对于治疗方式的选择，原则上，合并不稳定骨折的肘关节脱位需要开放手术修复，主要目的是恢复足够的关节稳定，以利于早期功能锻炼，恢复运动弧（屈-伸100°，旋前-旋后100 °）。应尽可能避免延长固定时间到3周，否则再精细的手术技术也会产生肘关节明显的僵硬。

一般保守治疗效果极差，选择保守治疗的标准是：①肱尺、肱桡关节同心对位；②桡骨头骨折＜25%，或无移位，或没有阻止前臂旋转；③有足够的稳定，以允许在固定2-3周内开始早期活动。但此类损伤很难符合上述标准。

而手术治疗如不遵循一定的原则，如未处理尺骨冠状突骨折、未修复或置换桡骨头骨折或切除桡骨头，则失败率极高。如Zagorski报告，此类损伤行桡骨头切除后肘关节再脱位发生率高达62%。

规范化治疗流程

一、闭合复位肘关节脱位

急诊处理先在静脉或全麻下闭合复位

优点：

改善病员疼痛

减低软组织结构张力

降低水肿

容许复位后摄X片以决定下一步治疗

在全麻下复位后，在肘关节运动弧范围内测试肘关节的前后、旋转及内、外翻稳定性

二、复位后影像学检查

标准高质量的前后位和侧位X片

CT检查：了解有无冠状突骨折及骨折块的大小、形状

三、开放手术修复

手术指征及禁忌症

1. 手术指征：

移位的关节内骨折

闭合方式无法达到或维持肘关节同心对位

闭合复位后在肘关节运动的功能弧（30°~ 130 °内）仍遗留不稳

2. 禁忌症：

符合保守治疗标准

患有内科疾患而不能手术

手术入路

1.外侧入路

所有需修复的结构都在外侧（桡骨头、外侧副韧带）时采用

体位：仰卧位，手臂置于手术桌上，上臂上气囊止血带，压力为250mmHg，肘下垫软垫以便于做切口

外侧切口

经桡骨头可显露冠状突前方

外侧入路显露：箭头指示冠状突骨折块；外侧副韧带自肱骨远端撕脱，外侧髁裸露，其上悬吊部分伸肌总起点和外侧韧带复合体

2.联合内侧入路

有尺神经损伤表现或肘关节持续外翻不稳定（内侧幅韧带损伤）时采用

内侧切口

游离保护尺神经。若术前有尺神经麻痹，则行尺神经皮下前移

如有必要，可剥离屈-旋前肌群，然后修复

着重修复内侧副韧带明显的撕裂

如内侧副韧带撕裂， 可直接观察尺骨冠状突；若未撕裂，可通过劈裂屈-旋前肌群观察冠状突

假如冠状突足够大，内侧副韧带止点可能保留在附着状态

如通过外侧不能修复冠状突，则可通过内侧入路直接修复

3.后侧入路

体位：侧卧位，气垫、腋枕放于体侧。肘关节自然屈曲，以beenbag支撑，可推动肘关节向后呈半脱位。

修复原则

由深到浅

在外侧入路显露下：

冠状突→前关节囊→桡骨头→外侧韧带复合体→伸肌总起点→内侧副韧带(肘关节伸直旋后位不稳时)

1.冠状突骨折的处理

有两种入路方式可显露和固定冠状突：外侧入路、内侧入路。位置较深，特别是从外侧入路显露时，故必须首先处理。根据骨折的大小及相应损伤选择固定方式。

外侧入路：

向远侧延长切口可增加显露

通过桡骨头骨折缺损可观察冠状突

切除桡骨头会明显增加显露并有利于固定冠状突骨折

内侧切口：

外侧切口不足以显露冠状突时

可剥离或钝性劈开屈-旋前肌群，显露内侧副韧带和冠状突。复位固定冠状突骨折后，采用2#不吸收线间断缝合关节囊韧带，可吸收线缝和屈-旋前肌起点

固定：

若尺骨仅有冠状突骨折，则直接固定

若合并尺骨近端横行骨折，则首先用克氏针或松质骨螺钉固定冠状突骨折，然后固定尺骨近端，可应用后方解剖钢板，在此基础上以拉力螺钉固定冠状突骨块

冠状突骨折的Regan-Morrey(1989)分型：

Regan-Morrey分型：

Ⅰ型冠状突骨折发生的机制：存在争议

过去：称为撕脱骨折，认为是前关节囊及肱肌止点撕脱的结果。在肘关节镜下清楚看到冠状突尖为关节内结构，没有软组织附着，前关节囊止于冠状突尖下方5～6mm处。

Regan 和Morrey认为：为剪切机制所致：桡骨及尺骨向后脱位或半脱位时，冠状突撞击肱骨远端而致横行骨折-----冠状突骨折是肘关节发生（后方）不稳的病征。仔细询问有孤立冠状突骨折（X片表现）的患者，可能表述感觉或看到脱位或半脱位的肘关节自行复位。

Ⅰ型冠状突骨折：

骨折块太小且游离于关节内，难以固定，提示前关节囊可能从冠状突附着部撕裂；

取出游离骨块，5 #不可吸收缝线缝合前关节囊，通过尺骨近端钻孔至后方打结以增加其稳定性。缝合宽度足够以增加抗拉性，避免缝合过深穿过肱肌损伤肘前血管、神经。

Ⅱ型和Ⅲ型冠状突骨折：

Ⅲ型骨折可能累及内侧副韧带复合体

骨折块大，可前后位固定：

①  从骨折块逆行打入一根导针，从尺骨近端背侧穿出，将皮质骨螺钉沿导针从尺骨背侧向冠状突骨块钉入

②  若切除桡骨头，可直视冠状突骨折侧面，直接将螺钉从冠状突骨折块向尺骨近端钉入

用1-2枚螺钉固定，也可用部分松质骨螺钉以使骨折块间加压

防止螺钉尖突出至冠状突前方在肘关节屈曲时撞击冠状窝

如骨折粉碎，无法采用螺钉内固定，则运用相同的前关节囊张力带技术（同Ⅰ型冠状突骨折），5 #不吸收缝线优于钢丝

2.桡骨头骨折的处理

桡骨头是对抗外翻应力和后脱位的重要结构，在此类损伤中，内侧副韧带常常撕裂，则桡骨头对肘关节的外翻稳定更为重要

主要目的是内固定桡骨头、颈骨折，恢复肘关节稳定性

桡骨头骨折的修复与其他骨折的修复方式一样

内固定必须足够牢固，且不影响前臂旋转

桡骨头骨折的Masson(1954)分型：

Ⅰ型----＜25%的边缘骨折，无移位

Ⅱ型---- 桡骨头部分骨折，伴移位

Ⅲ型---- 桡骨头全部骨折

Ⅳ型---- 桡骨头骨折伴肘关节脱位

桡骨头骨折的处理：

不推荐切除桡骨头骨折块，但≤25%的桡骨头边缘骨折块有时可切除

采用克氏针或螺钉内固定

Herbert钉：

优势：直径小、骨折块间加压

安置部位：桡骨头非关节面的环形部位（该处不与尺骨近端相接触，也称安全区，可通过桡骨茎突和Lister结节连线的垂直线来确定）

钻孔缝线固定

桡骨头骨折的处理

若桡骨颈有骨折，可采用T 型或蝶形钢板固定，安置部位也在安全区

若存在成角畸形，桡骨头在离心状态下进行旋转，严重者限制前臂旋转——要求解剖复位桡骨颈。

若桡骨颈固定位置过低，可能产生肘关节不稳

若固定牢固且骨折愈合，桡骨头坏死很少见，注意保护靠近骨折处的骨间背神经

保持前臂旋前可增加桡神经与术区的距离。在桡骨头、颈周围小心放置拉钩，应放到骨表面，以防插入肌肉内引起神经损伤。

桡骨头骨折的实际情况往往比X片上体现的更为复杂。有报道，计划行内固定的桡骨头骨折有20%~40% 因未预计到的困难而改变修复方式，如桡骨头置换。是否行桡骨头置换由手术医生能否恢复肘关节的稳定性来决定。

桡骨头置换的指征：

桡骨头骨折粉碎，难以复位（常常是关节软骨面）

同时累及桡骨颈的粉碎骨折

骨质疏松

桡骨头已被切除

较早应用的硅或橡胶假体：生物力学性能较差，长期观察有磨损现象。

推荐使用金属桡骨头假体

多轴桡骨头假体：恢复桡骨近端的三维稳定，独立调节假体的直径、高度和柄的大小

尝试复位以决定假体的高度，安放假体的高度是提供肘关节稳定以抵抗前后和外翻应力的关键。假体的高度与桡骨颈切除的平面有关，低位颈切除（由于骨折部位原因）需要较厚的桡骨头。拼凑骨折块来估计假体的直径，同时可确定碎骨块是否全部从关节内取出。

3.外侧软组织的修复

外侧深达骨膜的软组织常常被破坏：

最常见：外侧幅韧带复合体（特别是桡侧尺副韧带）全部从肱骨远端后外侧撕脱， 遗留下骨裸露区域；

少见的损伤类型：关节囊韧带部分撕裂肱骨外髁撕脱性骨折

采用缝合锚钉或打孔不吸收缝线修复到肱骨远端

对慢性、复发性不稳则用自体肌腱移植重建韧带以获得旋转稳定性

铰链外固定支架有助于软组织修复

4.关节外固定

完成上述修复后，再评价肘关节的稳定性：

在前臂旋前位屈伸肘关节，桡骨头在外侧软组织下可扪及

若桡骨头向后脱位或半脱位，或尺骨旋转不稳，则考虑用铰链式肘关节支架

5.铰链外固定支架固定

肘关节铰链外支架：允许早期活动，保证肘关节同心复位，有利于软组织的修复。将2.5mm克氏针穿过肱骨远端旋转中心以确定支架中心的位置，支架安置于肘外侧。通过术中透视观察导针的位置是否合适，并可评估关节的稳定性。

最佳治疗策略示例

来自意大利罗马的Giannicola医生研究随访26例肘关节恐怖三联征患者，男女各一半，平均年龄52岁，由同一位医生主刀进行手术，平均随访31个月，取得了较好疗效，优良率达到96.2%，当然由于肥胖、广泛的软组织损伤、延迟手术等与手术无关的因素还是会出现肘关节僵硬、异位骨化等并发症。其研究结果发表在Injury杂志上。

手术方案

  手术流程图

根据Regan- Morrey分型，尺骨冠突骨折1型17例，2型7例，3型2例。根据Mason分型，桡骨头骨折分为2型8例，3型18例。软组织损伤按照 Giannicola进行分型。按照上图所示手术流程图对患者进行手术治疗。除了1例患者因为外院保守治疗失败40天后手术以外，其余25例患者均在受伤后平均3天内（2-6天）进行手术治疗。采用后侧皮肤切口进行手术。

桡骨头骨折的处理

通过Kocher入路暴露桡骨头骨折。2型桡骨头骨折中除了一例采取去除桡骨头之外，其余患者均采用1枚或2枚埋头螺钉进行固定。3型桡骨头骨折中有2例采用微型钢板结合自体骨植骨固定，其余12例采用关节置换。

尺骨冠突骨折的处理

对于尺骨冠突骨折，有18例患者在进行桡骨头骨折的处理之前通过Kocher入路进行了固定，5例患者为尺骨冠突尖骨折而采用内侧Hotchkiss入路进行固定。3例患者尺骨冠突尖骨折碎片太小而未进行处理。如果骨科较大则使用微型钢板固定，否则则使用螺纹克氏针或者骨块缝合技术进行固定。

软组织的重建

所有患者的外侧副韧带均进行修复，根据术中透视检查的肘关节稳定性情况选择性进行内侧副韧带的修复重建，有4例患者在完成所有的骨折固定和外侧副韧带重建后还存在不稳定。按照Giannicola在2012年介绍的手术方法进行软组织修复重建。

简单来说就是：当肌腱从其止点、起点撕裂或者是在肌肉-肌腱交界处撕裂时采用缝合锚钉或者改良Mason-Allen缝合方法进行修复；对于复杂的损伤采用边-边缝合的方式修复肌腱中段的损伤。对于起于后外侧关节囊的韧带、屈肌、伸肌群起点的撕裂均进行修复。对于旋前肌群的撕裂仅仅在进行内侧副韧带修复时同时进行修复。2例患者在进行骨折和韧带修复重建后仍然存在肘关节不稳定而进行铰链式外固定架固定。

术后处理

按照同样的流程对所有患者进行术后处理。术后48小时将肘关节石膏固定在伸直位并且抬高患肢。对于尺骨冠突骨块较小采用单纯缝合方法进行固定的患者，在术后25天内限制肘关节伸直范围在30°之内以避免尺骨冠突骨块的继发移位。使用铰链式外固定架的2例患者在术后25天，其伸直活动度同样限制在30°之内。

术后前两周给与冰冻治疗。然后采用铰链式支具进行固定，并对铰链式外固定进行解锁，允许患者进行主动和被动的活动锻炼。在术后前6周进行伸肘练习的过程中，根据是否修复内侧副韧带将前臂被固定在旋前或者旋后位。如果内外侧副韧带都进行了修复，则将前臂固定在中立位。术后给与每天100mg的吲哚美辛以避免异位骨化。

平均3天出院。术后7周去除铰链式支具和外固定架。然后进行轻度的日常活动。在骨折愈合后加强锻炼和进行较大强度的活动。

桡骨头关节置换重建桡骨头骨折，术后出现桡骨骨质吸收，在术后1年时骨质吸收停止趋于稳定。

在术后1年、3年、6年进行随访时的X线显示假体周围透露区。在3年后该趋于趋于稳定，患者并无明显症状。

本文来源：骨今中外