【王成荣：不孕症】

王成荣，1928年出生，成都都江堰人，四川省中医药科学院中医研究所、四川省第二中医医院妇科主任医师、研究员，全国首批西学中学员，从事妇科临床工作58年。临证王老必针对不同病种或病因分别应用中医药或西医药，或中西医药合理联合的治疗方法。如采用中医药治疗，必在辨病基础上首先排除需要辅助生殖技术和不适宜保守治疗的不孕者，针对生殖内分泌功能异常、输卵管和(或)盆腔病变及生殖免疫异常为中医药适应证者，采取病证结合的方法辨证论治。

基于正常孕育在女性一方须月经调顺，地道通畅，气血调和与阴阳平衡，因此对于月经不调、地道欠通及气血阴阳失衡之不孕者，临证以调经、通络、和血为辨治原则。

1、调经

本原则主要针对内分泌功能失调之排卵障碍和黄体功能不足等，临床表现为月经失常(月经过多、月经过少、经漏与经期延长、月经稀发、月经先期或后期)者。常用治法有周期疗法、补肾固冲、补益肝肾、清热凉血化瘀、清解阳明郁热。

(1)周期疗法

周期疗法即根据月经周期冲任气血阴阳消长规律立法组方遣药：月经后滋肝肾助阴生；月经前益(温)肾助阳长；经间和经期行气活血，前者冀能助重阴转阳，后者因势利导以利除旧生新。周期疗法为月经不调之基本治法，通常在辨证基础上结合月经周期阴阳气血变化辅以本法。

经后期：月经周期第5～11天，相当于卵泡期。月经初净，血海处于空虚状态，亦值月经周期之阴长阶段，治以滋养肝肾，填精补血。习用自拟方“滋活汤”：女贞子20克、墨旱莲或枸杞子20克、菟丝子20克、补骨脂20克、当归15克、川芎15克、鸡血藤30克、桃仁10克。

经间期：月经周期第12～16天，相当于排卵期。胞宫冲任精血渐充，值月经周期重阴转阳阶段，治以行气活血，以冀促阴阳转化，促进排卵。习用自拟方“三川汤”：桃仁10克、川红花15克、当归10克、川芎10克、香附15克、枳壳12克、川牛膝30克。

经前期：月经周期第17～28天，相当于黄体期。此时胞宫阴血已渐满盈，月经周期值阳长阶段，治宜益肾固冲。常用《医学衷中参西录》寿胎丸加减：杜仲20克、续断20克、肉苁蓉20克、菟丝子20克、党参30克、白芍30克、甘草10克或黄芩12克、白术10克。

月经期：月经周期第1～4天，子宫内膜剥脱期。若未受孕，此时胞宫血海处于由满盈而溢泻状态，宜因势利导，治以行气活血通经，促使余血畅溢，以利除旧生新。予自拟“三川汤”。若因冲气过旺而月经量多者，经期则治以清热凉血，化瘀止血。习用自拟方“清化汤”：黄芩15克、小蓟30克、马齿苋30克、地榆或白花蛇舌草30克、枳壳12克、桃仁10克、川牛膝30克。

(2)补肾固冲

本法主要针对黄体功能不足或卵泡发育欠佳所致之阴道出血淋沥不尽的不孕患者，常用方法有益肾固冲和滋肾固冲。益肾固冲用寿胎丸(《医学衷中参西录》)加减：杜仲20克、续断20克、菟丝子20克、肉苁蓉20克、黄芩15克、白术10克。适用于黄体功能不足之经前漏下。滋肾固冲用自拟滋活汤加减：女贞子20克、墨旱莲20克或枸杞子20克、菟丝子20克、补骨脂20克、当归15克、川芎15克、桃仁10克、茺蔚子10克。适用于黄体萎缩不全或卵泡发育欠佳致经后漏下。

(3)补益肝肾

本法主要适用于月经过少之不孕患者。滋补肝肾、养血填精适用于小于35岁，或无宫腔操作史之冲任不足证，方用：熟地黄20克、菟丝子20克、补骨脂20克、河车粉3克(冲服)、鸡血藤30克、黄芪30克、桂枝10克、白芍30克、甘草10克。滋补肝肾、活血化瘀适用于35岁以上，或有人工流产史之冲任虚瘀证。方用自拟滋活汤加减或冲任不足证方加活血化瘀之品。

(4)清热凉血，祛瘀生新

本法主要适用于月经过多、经期延长之不孕患者。方用自拟清化汤：小蓟30克、马齿苋30克、黄芩12克、地榆20克、川牛膝30克、桃仁10克、枳壳12克。

(5)清解阳明郁热

本法主要针对月经后期伴见面部痤疮之不孕患者。面部为足阳明胃经循行荣养，阳明多气多血，痤疮发于颜面表明阳明经气过旺，郁而化火。所谓气有余便是火，火郁成毒发而为疮。故宜从阳明郁热辨治，以清解阳明为法。方用：知母12克、生石膏15克、山药15克、黄芩15克、金银花20克、连翘20克、野菊花15克、蒲公英30克、天葵子15克、辛夷15克、决明子15克。

方中知母、生石膏、山药易粳米为白虎汤加减，以清阳明经热，并黄芩清泻上焦火热为主；金银花、连翘、野菊花、蒲公英、天葵子清热解毒为辅；辛夷花入肺胃通鼻窍散邪，决明子归肝与大肠经，通便清热，令邪有出路而并为佐使之药。头面虽不便划归上焦，但《素问·至真要大论》谓“诸痛痒疮皆属于心”。心属火，火性炎上，而痤疮发于颜面之皮肤，乃肺所主。故治应并清上焦之心肺。《温病条辨》谓“治上焦如羽，非轻不举”，本方以《伤寒论》白虎汤合《医宗金鉴》五味消毒饮加减，正取后者之轻清上浮，有利于清解上焦火热之意。全方共收清阳明郁热、泻火解毒之功。

苦寒化燥者，可去黄芩加生地黄、玄参各20～30克以滋阴降火，或更佐牡丹皮15克、紫草10克凉血活血；大便稀溏者去决明子；脾胃弱者山药倍量或酌加茯苓20克、半夏12克；若服药感胃部不适，可去石膏、知母，加半夏12克、吴茱萸10克、黄连10克，或暂停服药，待胃和后试续服。

伴见高胰岛素血症者，宜配合服用西药二甲双胍或罗格列酮等胰岛素增敏剂，另增加运动有助提高机体组织对胰岛素的敏感性。

2、通络

本原则主要针对慢性盆腔炎、子宫内膜异位症，或盆腔轻度粘连，致输卵管功能障碍之不孕患者。常用方法如清热化瘀散结、疏肝理气并活血通络。

(1)清热化瘀散结

本法适用于有盆腔炎或子宫内膜异位症病史，或造影示一侧或两侧输卵管欠通畅，或虽通畅而走形迂曲、上举，或碘剂显著非均匀状弥散涂抹，或腹腔镜手术分粘后之不孕患者。

治宜清热化瘀散结。方用自拟白莲散结汤：半枝莲30克、白花蛇舌草30克、皂角刺10克、莪术15克、土鳖虫12克、仙茅15克、淫羊藿15克、猪苓20克。

(2)疏肝理气，活血通络

适应证同“清热化瘀散结”而兼见经前经期痛经之不孕患者。月经将潮或正值经期所发小腹或少腹作胀作痛，证属肝气偏旺。皆因脉络瘀滞致气郁壅滞之故。治宜疏肝理气，逐瘀通络。方用血府逐瘀汤(《医林改错》)加减：柴胡10克、桔梗10克、枳壳12克、川牛膝30克、桃仁10克、川红花12克、当归15克、川芎15克、生地黄20克、白芍30克、甘草10克。

有热而经多者去桔梗加小蓟、马齿苋各30克；腹痛甚者加延胡索15克、细辛10克；腹胀甚者加香附15克。

3．和血

本原则主要针对抗精子抗体(ASA)、抗子宫内膜抗体(EMAb)、抗心磷脂抗体(ACA)、抗卵巢抗体(AOAb)、抗透明带抗体(AZpAb)、抗hCG抗体(hCGAb)等生殖抗体，一项或多项阳性之不孕或流产者。常用方法为清热利湿化瘀。

在无异常脉症可辨的情况下，根据中西医结合的观点，抗体为机体“正气”客观指标之一，正常抗体缺乏可辨为正气不足。出现异常抗体则可辨为正气过旺，而“气有余便是火”。经言“必伏其所主，而先其所因”，故治当泻火以达平衡。因病在血分，既可酿成湿热，又可煎血成瘀，故制方应兼利湿化瘀。方用自拟泻火达衡汤加减：黄柏15克、栀子15克、茵陈12克、桃仁10克、石韦30克、甘草10克。

本方由《伤寒论》栀子柏皮汤加利湿化瘀之品而成：方以黄柏、栀子清热泻火为君；茵陈、石韦清热利湿，甘草清热解毒，并桃仁活血祛瘀为臣。全方体现泻火消瘀而致气血和顺，阴平阳秘之功。

兼月经量少、色淡者，加药味等份的四物汤；兼月经色褐夹瘀者，加莪术或三棱15克。连续服药3个月后复查生殖抗体。封闭抗体阴性者临床以重复流产为多见，可配合西医主动免疫治疗。

本文摘自王辉《王成荣妇科经验集  四川省十大名医》，特表致谢！