案例分析-急性胆囊炎

案例分析-急性胆囊炎

现病史
(1)病史摘要
朱XX,男,35岁。入院1个月前进食油腻厚出现上腹部疼痛,疼痛呈间断性隐痛,后自行缓解。入院5天前进食油腻后出现上腹部绞痛,疼痛呈持续性,无其他部位放射,无恶心呕吐,偶有反流烧心,无寒战,有发热.,无肝炎病史。
(2)主诉
1月前上腹隐痛,加重绞痛5天。
体格检查
结果 T38.4℃,P90次/分,R19次/分,Bp127/78mmHg。
自主体位,神志清楚,全身皮肤及巩膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。心率90次/分,律齐,未闻及病理性杂音,腹部平坦,腹软,上腹部明显压痛,无反跳痛及肌紧张,肝区叩痛(-),肝脾未触及,Murphy征(+),移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分。
辅助检查
(1)实验室检查
血常规 WBC 18.52×109/L,N 86.3%,RBC 4.5×109/L,Hb 139g/L,血淀粉酶37U/L,血清脂肪酶15.9U/L,转氨酶正常,肾功正常,结合胆红素10.4umol/L,轻度升高。
(2)多普勒超声检查
胆囊大小约10.0cmx3.5cm,壁厚约0.4cm,囊内胆汁淤积,另见多个强回声团,范围约3.1cmx0.8cm,其中较大者直径约0.6cm,声影(+),移动不明显。胆囊窝可见深约0.9cm积液。
(3)CT检查
平扫见胆囊饱满,壁稍厚、毛糙,周围少许渗出,胆囊颈部可见多发结节状高密度影,直径均小于1cm,胆囊窝内可见液体密度影。
图中箭头位置为胆囊颈部结石
思考题
(1)分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。
(2)简述本例病人的诊断及诊断依据,鉴别诊断要点。
(3)简述本例病人的治疗原则。
解题思路
1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查
(1)病史分析:该病例病史简单明了,即进食油腻后出现上腹部持续绞痛,且既往有发作史。此时应首先考虑消化系统疾病,如胃溃疡、胃炎及胆囊炎、胰腺炎等。需进行进一步查体及辅助检查方可明确诊断。
本病例特点为:进食油腻后上腹绞痛
(2)体格检查分析:体格检查方面,病人上腹持续绞痛,且Murphy征(+),故而首先考虑胆囊方面病变,优先怀疑胆囊结石引发的急性胆囊炎。
(3)辅助检查分析:本例病人实验室检查中主要是白细胞明显升高,中性粒细胞百分比增高,故首先考虑急性感染;同时肝功能正常,胆红素轻度增高,初步排除胆道梗阻,考虑急性胆囊炎。通过B超、CT,进一步证实胆囊结石伴急性胆囊炎。
2.简述本例病人的诊断及诊断依据,鉴别诊断要点
(1)诊断:胆囊结石伴急性胆囊炎
(2)诊断依据:①进食油腻后出现持续性上腹绞痛。②体格检查发现Murphy(+)。③实验室检查:白细胞增高,中性粒细胞百分比升高,结合性胆红素轻度增高。④多普勒超声:胆囊体积增大,壁厚,内可见强回声团,胆囊窝内积液。⑤CT:胆囊饱满,壁稍厚、毛糙,胆囊颈部可见多发结节状高密度影。
(3)鉴别诊断:①胆囊息肉:辅助检查可鉴别:超声提示声影(-),移动(-)。②胆管结石:病史及辅助检查可鉴别:反复发作性腹痛,常伴有寒颤发热、黄疸等症状。行B型超声可见胆总管处声影或MRCP检查可见充盈缺损。
3.简述本例病人的治疗原则
手术切除胆囊是治疗的原则,但由于病人胆囊壁厚、感染症状重,故优先解除胆囊高压力状态,如局麻下行PTGBD术,缓解症状,待生命体征及生化指标恢复如常后,择期行手术治疗。

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内科学

内科学在临床医学中占有极其重要的位置,它是临床医学各科的基础学科,所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义,是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广,包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科,为临床各科从医者必须精读的专业。
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