小柴胡汤合四逆散治疗头痛、胁痛 – 经方派

李某，男，78岁。2012年11月9日初诊。

主诉：头痛、颈项强痛伴胁痛半月余。

病史：半月前，患者感冒，头懵痛，颈项强痛，身痛，关节痛，胁痛，说全身哪儿都是痛的，输液治疗5天，身痛、关节痛基本消失，但仍然头项强痛不适，特别是右侧胁部胀痛较重。去医院诊为高血压病、胆囊炎，继续口服不少药物治疗，效不明显，求服中药治疗。

既往有高血压病史15年。慢性胆囊炎病史6年。

刻诊：头懵痛，时轻时重，颈项强痛不适，右胁部胀痛，膈气较多，口苦咽干，心烦，无干呕，无发热恶寒，时出虚汗，大便稍干，小便黄，舌淡暗，苔黄滑腻，脉寸浮弦、关尺沉弦有力。血压150/90mmHg。

六经脉证解析：头懵痛，颈项强痛，虚汗，胁部胀痛，膈气，口苦咽干，心烦，脉弦，为少阳中风证。

心烦，大便干，小便黄，关尺沉而有力，为阳明病。

舌淡，苔滑腻，为饮。

六经辨证：少阳阳明合病，兼夹微饮。

病机：枢机不利，气机郁滞，饮阻气逆。

治疗：小柴胡汤合四逆散：柴胡40g，黄芩15g，党参15g，旱半夏30g，炙甘草15g，白芍30g，枳壳30g，生姜30g（切片），大枣8枚（掰开）。3剂，每日1剂，水煎分3次服。

二诊：患者说，服1剂药后头项强痛和胁痛就减轻了，3剂药后诸症明显好转。昨夜又痛，但痛不如前重，仍然膈气较多。舌淡苔黄腻，脉弦大有力。

上方加陈皮40g，继服5剂痊愈

六经方证病机辨析思路

该案患者一系列脉证：头懵痛，颈项强痛，虚汗，胁部胀痛，膈气，口苦咽干，心烦，脉弦，可辨为少阳中风证。

少阳中风证，既包括了太阳中风证的证候，又有少阳中风证的证候。所以遇见这些脉证，类似于太阳中风证，但不能辨为太阳中风证而用桂枝汤治疗，这是我们需要注意的一个辨证要点。

因为，《伤寒论》第99条说：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”

《伤寒论》第265条说：“伤寒，脉弦细，头痛发热者属少阳。”

《伤寒论》第231条说：“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。”

胡希恕先生说：“伤寒四五日，多传少阳，身热恶风，表还未罢，颈项强为太阳、少阳证俱在；胁下满为柴胡证；手足温而渴，为里有热，但热势不甚。三阳并病，太阳禁吐、下，阳明禁汗，少阳禁汗、吐、下，治取少阳为定法。”（《胡希恕讲伤寒杂病论》）

从这些论述可知，少阳病是位于太阳病和阳明病之间的半表半里证，也就是二者的中间证。所以，少阳病的证候中常表现有太阳病和阳明病的一些证候特征，不能汗，不能下，只能用小柴胡汤治疗。

这也是临床上不少出现头痛、发热、身热恶风或恶寒、颈项强、口渴、汗出等上述症状的感冒病人用小柴胡汤能够获得显著疗效的原因。

《伤寒论》第318条说：“少阴病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散方证病机为枢机不利，气机郁滞。

这个医案有阳明病的轻证，偏于阳明气滞，为少阳阳明合病，小柴胡汤治疗阳明气机不畅的力度尚不够，所以合四逆散治疗，和解少阳枢机，通畅阳明气机，所以疗效明显。

二诊加陈皮，暗合橘枳姜汤，既可加强四逆散治疗气机郁滞的功效，而且可祛除饮阻气逆。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》中说：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之。橘枳姜汤亦主之。”橘枳姜汤方药组成为枳壳、陈皮、生姜，可温中去饮，通气降逆。

本文摘自《经方发挥》