伤寒论学习:144条-147条

钦中医经方学社讨论记录

主持人:陈青老师

参与者:林佳明老师、高一萍老师、林利城老师、梁天、符英、刘敏、陈小芳、陈青、许永芳、覃秋玲及诸位同仁(不一一列举)

讨论伤寒条文:144条、146条、147条。

各位老师、同仁们好,《伤寒论》是一部经典,几千年来塑造了几多名医,书中的每一个条文、每一个方子都意义深远,深入地理解它,都能指导我们临床实践,让我们在临床中能够如鱼得水,为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标,我们今晚是再次聚在一起,共同探讨书中的每一个条文,以期获得仲师的真传。我们逐条讨论,先讨论144条,请大家踊跃发表自己的见解。

144.妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。

覃秋玲:妇人中风七八日的时候,发热恶寒已罢,但是“续得寒热,发作有时”,又复得寒热,发作有时,变成寒热往来,如疟一般,说明邪气传入半表半里。热入血室,热与血结,血室瘀阻,气血运行不畅,正邪分争,寒热发作有时。治宜小柴胡汤和解枢机,扶正祛邪。

陈青:妇人中风,应当是恶寒发热,七八日后,出现“续得寒热”说明太阳已转少阳。肝主藏血,与血室密切相关,热入血室,血热互结,经血瘀滞,故经水断。现妇人“经水适断”,说明热入血室。血热循经上扰,肝气失和,肝失疏泄,枢机不利,故多见“往来寒热”,治以枢转少阳,宣达血热。

陈小芳:太阳中风,邪气入里,邪气入于血室与血结不行。经水无以下。血与邪交争,故寒热发作。《内经》:热淫于内,以苦发之。柴胡、黄芩以折热。辛以散之。半夏、生姜散寒使邪气不得传。人参、甘草助正气。内外寒热兼顾,辛苦甘并用,“柴胡汤”思路值得借鉴。

刘敏:妇人中风七八日,寒热往来,正值经期,抵抗力弱,邪热陷入血室,与血互结,而经水适断。因血室瘀阻,气血不畅,故延及七八日后,续有寒热,如疟状,但发作无定时,非疟疾,而是因热入血室引起。血室瘀阻,气血不畅,肝失疏泄,少阳不和,正邪分争,故寒热发作有时。用小柴胡汤和解枢机,扶正祛邪,邪去寒热止,血结散。

许永方:本条与143、145条三条讲的都是热入血室证。妇人中风,七八日,正值妇女经期,月经刚好在这个时候中断了,恶寒发热的症状像疟疾一样发作有时,此为女子经期血室空虚,邪热与血凝结所致。

高一萍:本证病人的月经应当是何时而来??我认为是在妇人中风之前,经水适来。中风后,始则发热恶寒,继则表邪乘虚内陷,热入血室。如果是正值中风之日来,就会出现143条一样的情况。

梁天:妇人中风,七八日后,恰巧月经未可断而断,血室虚则太阳表热入血室,气血闭结,热与血结,出现了类似疟状,出现了寒热往来,时时发作,就应该以小柴胡汤了,小柴胡汤能够退热,又能够解寒热之邪。

林利城:妇人中风,当有发热恶寒,七八日后变成寒热往来,经行忽止,是邪热内传入了血室,血热相结,血行瘀滞,故而经水断,血热上循,胆气不和,枢机不利,故往来寒热。故当以小柴胡汤和解少阳,宣透热邪。

许永方:山田正珍说:经水不期而来,偶然而来,都算适来。那么血室该如何理解?

陈小芳:胞宫。

覃秋玲:子宫。

邵志强:胞宫是包括子宫的,子宫是胞宫的一部分,两者不完全一样。

高一萍:条文里的“故”字把因果关系说得很明白,“经水适断”反映了热入血室的病机,而“热入血室”病机一旦形成,热型从 恶寒发热——寒热发作有时——如疟状,即是寒热往来。

邵志强:上面提到热入血室当有瘀阻,曹颖甫的有关论述与之不符。经水适断者,故知为热入血室,然则何以不用抵挡汤丸及桃仁承气汤,但泻期门?曰:此证虽热入血室,而胞中血海尚无瘀血,故先刺门泻肝胆之热。经水既来,血室空虚,太阳余热趁虚而入,阻其下行之路,以致血结胞宫,……血虽结而不实,以气份为多,故以小柴胡汤以解外,若小柴胡汤不解,可用抵挡汤攻之。

146.伤寒六七日,发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者,柴胡桂枝汤主之。

陈小芳:

定位:

太阳(发热、微恶寒、支节疼)

少阳(烦、心下支结、呕)

定性:阳证

用药:小柴胡汤(少阳)+桂枝汤(太阳)。

覃秋玲:本条论述了太阳与少阳并病证治。伤寒论七八日,邪气由表传入半表半里,发热,微恶寒,表不解,“肢节烦疼”,是太阳病。微呕,心下支节,即是微呕吐、胸胁苦满,是邪入少阳的表现。“外证未去者”即是“发热微恶寒,支节烦疼”等表证未解。柴胡桂枝汤是小柴胡汤与桂枝汤一半合成的,既有柴胡证也有桂枝证。本证是太阳、少阳证侯并见,故予柴胡桂枝汤解表、和解枢机。

陈青:“伤寒六七日”多为太阳病欲解期,若不解,传变的可能性大。“发热、微恶寒、肢节烦痛”可知太阳病外证未解;“微呕、心下支结、”为邪入少阳,枢机不利,形成太阳少阳并病。“发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结”,而无“头身疼痛,心烦喜呕,胸胁苦满”等太阳或少阳的典型症状,说明病情相对也比较轻。治以太少两解,予小柴胡汤和桂枝汤各一半,解肌祛风,调和营卫,和解少阳,扶正祛邪。

许永方:此条为太阳少阳合病,发热微恶寒,支节烦疼为太阳表邪未解。微呕,心下支结为邪犯少阳。治法予和解少阳兼解表邪,予柴胡桂枝汤。

许永方:血室是不是与肝密切相关?柴胡加桂枝汤,说明还是以少阳为主?

高一萍:伤寒表证未解而又兼见柴胡汤证,仲师统称为“外证未去”。血热循冲脉与肝经上逆,致肝不疏泄,气机失调

刘敏:本条论述太阳少阳合病用柴胡桂枝汤,伤寒六七日,由表传入半表半里或里,"发热,微恶寒",表不解,"支节烦疼","心下支结"支为分支,为两侧,即胸协苦满,表未解同时又有少阳证,即有桂枝汤证又有柴胡证。故用桂枝汤与小柴胡汤合方。两者剂量各为一半。

梁天:这条说的是太阳与少阳合病,伤寒六七天,“发热,微恶寒,表不解,支节烦痛”是太阳病,但六七日未愈,邪由表传入半表半里,“微呕,心下支结”属少阳证,喜呕,微呕,心下支结又为柴胡证,小柴胡汤和解表里的,桂枝汤调和营卫、调和气血,故用二方合方。

林利城:伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,是太阳病,微呕,心下支结,是少阳病,一太阳病邪已部分传入少阳,表邪不盛,故用桂枝汤,而且是半剂桂枝汤,微呕,表示少阳证轻,故只用半剂小柴胡汤。合为柴胡桂枝汤。

147.伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。

许永方:本条为半表半里的阴证当属厥阴,为少阳胆热合并太阴脾寒,治疗当用小柴胡和解少阳,桂枝干姜助阳气。

陈小芳:伤寒汗后下后,出现胸胁苦满微硬结,邪欲入里的表现;小便不利,渴而不呕,属少阴;又有往来寒热,心烦,邪正交争,属少阳;正气未复,头汗出,太阳亦受邪。为太阳少阳少阴合病。柴胡、黄芩取“小柴胡”之意和解少阳,桂枝解太阳余邪,干姜兼顾少阴,天花粉、甘草复汗后下后之津液,牡蛎消满散结。

覃秋玲:伤寒五六日,表不解,可用桂枝汤解表而不可下。若发汗后不解又用下法,致邪气由表传入半表半里,造成胸胁满微结(为柴胡证),微结是说里面有所结,但不程度较轻;因下后津液丧失而小便不利;胃里津液少有热而口渴不呕。少阳枢机不利,致郁热,热充于上而不下,所以但头汗出。往来寒热,心烦亦为少阳枢机不利引起。柴胡桂枝干姜汤中,桂枝甘草干姜通阳化气;牡蛎散结;栝楼根解热、渴;柴胡、黄芩枢解少阳郁热。

梁天:伤寒五六日,已用了汗法但又误用了下发,表证未愈且又造成了体内津液耗失而里虚,故邪热内陷,胸胁满微结,“小便不利,渴而不呕”是由于体内津液耗失,“往来寒热,心烦”是证属少阳,有太阳表证,有少阳证,体内又是津液耗伤,故用柴胡桂枝干姜汤,干姜佐桂枝,以散往来之寒。

陈青:147“伤寒五六日,已发汗而复下之”,邪犯少阳,正邪交争,胆火内郁,上扰于心,少阳枢机不利,经气郁滞,三焦决渎失司,水道失调,水饮内停,故见“胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者”。胸胁微满结,寓有水饮内结之意,与胸胁苦满不尽相同。是少阳胆和三焦同病,治以和解少阳,舒畅三焦,温化水饮。

高一萍:论述伤寒发汗复下,邪结胁下,气机不利,三焦失调,阳郁水停的证治。本方宣达在外之郁结,清解內郁之结热。由于郁结难开,郁热申而未散,故初复微烦,复服药力接续,郁热散,水饮开,故汗出而癒。

刘敏:伤寒五六日,表传入半表半里表不解,又泻下,则使邪热内陷,胸协满,里有微结,因反复下之,津伤,故小便不利,或者小便不利为误下致气上冲而小便不下行,渴而不呕,微结,胃里有热,故渴,气冲于上,气往上行而不下,所以头汗出。往来寒热即有柴胡证。故仍是以少阳证为主,里有微结,用柴胡桂枝干姜汤和解少阳,其中桂枝甘草汤治气上冲,花粉润下,牡蛎通便,瓜蒌根去痰宽胸。

林利城:伤寒五六日,已发汗而复下之,伤寒用下法是误治了,邪热入里,胸胁满微结,往来寒热,心烦者,是入了少阳了,小便不利,是饮停下焦,似五苓散意,口渴,根据使用瓜蒌根,考虑是热伤津液,不呕,是胃脏不受邪,胃气无上逆,但头汗出,是邪热上迫的表现。予柴胡桂枝干姜汤和解少阳,温化水饮。

许永方:渴而不呕,我觉得是津液虚引起的小便不利,渴而不呕,而非水饮内停引起的。

高一萍:表邪深入,邪结协下,邪逆气结,三焦失调,水饮内停 。

好了,今天我们的学习就到这里了

谢谢每位老师,每位同道的参与!

期待大家下一期更精彩的分享。

此文由陈青医师整理,辛苦了,青儿。

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