肠克罗恩病 | 诊断思路与鉴别

[病史]:

男,62 岁,上腹部隐痛3 月余入院。3 月前胃镜检查示:慢性非萎缩性胃炎伴增生糜烂;3 月来症状持续存在。入院时:患者上腹部隐痛不适,偶有头晕耳鸣及心慌症状。高血压20 余年,长期服药,血压控制尚可。

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肠克罗恩病 | 诊断思路与鉴别

[影像学表现]

1. 位置:回盲部及末端回肠;

2. 形态:回盲部增厚,肠壁不规则非对称性增厚,最厚处约1.1cm,肠腔狭窄与扩张交替,病灶长度约35cm;

3. CT 平扫:密度不均匀;动态增强:不均匀分层样强化;

4. MR 平扫:T1WI 不均匀低信号,T2WI 不均匀高信号,DWI:粘膜及粘膜下层不均匀高信号;ADC:低信号;动态增强:明显不均匀分层样强化;

5. 其它征象:肠系膜多发稍增大淋巴结;

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【小肠腺癌】

典型征象:肠壁偏侧性增厚,黏膜中断,不均匀明显强化;肠壁僵硬,肠腔狭窄,可继发肠梗阻;多向腔外侵犯,周围脂肪间隙浑浊,伴周围淋巴结肿大;易出现肝转移

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病例1.男 63 岁,CT568095,空肠溃疡型癌—腺癌,中高分化,肿瘤近端肠管扩张,小肠梗阻

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病例2.男81 岁 CT564786,回盲部腺癌,肿瘤近端肠管扩张,小肠梗阻本例排除小肠癌的理由:病灶范围长,部分肠管非梗阻性扩张,周围淋巴结未见转移征象

【小肠淋巴瘤】

好发于末端回肠局,分为肠壁增厚型与腔内肿块型,肠壁广泛增厚,多超过1cm,与正常组织分界不清,黏膜连续,密度/信号均匀,轻中度均匀强化,偶见坏死,周围脂肪间隙清晰,腹腔及腹膜后淋巴结肿大,包绕血管,可见“三明治”征,可伴溃疡,坏死、穿孔、梗阻少见,管腔“吹气球样”扩张多见;

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女62 岁CT421687 末端回肠粘膜相关性边缘带B 细胞淋巴瘤,肠镜示:回肠末端多发不规则隆起,局灶糜烂,表浅溃疡形成

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中段回肠弥漫大B 细胞淋巴瘤, 冠状位CT 示末端回肠长段肠壁环形增厚无梗阻 (箭) ,肠腔未见明显狭窄,未见分层样强化,邻近脂肪间隙清晰,

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三明治征或汉堡包征

本例排除淋巴瘤理由:淋巴瘤累及的肠壁更厚,一般大于1cm,肠壁弥漫性环形增厚,而克罗恩病多见偏侧性肠壁增厚,以系膜缘增厚明显,游离缘常正常;淋巴瘤累及的肠壁周围脂肪间隙更干净,而克罗恩病由

于是穿透性溃疡,周围脂肪间隙模糊,而淋巴瘤多见局域性淋巴结肿大,肿大淋巴结大于克罗恩病淋巴结,且有融合趋势,可见“三明治征”,本例系膜淋巴结较小,无明显融合趋势;淋巴瘤增厚肠壁,粘膜较完整,增厚肠壁密度/信号均匀,DWI 呈均匀高信号,ADC 低信号,增强后均匀强化;本例DWI 信号不均匀,局部肠壁见到“分层样”强化;

【小肠间质瘤】

典型征象:局限性、偏心性肠壁增厚,多为外生性,境界清晰、光整,瘤内可伴有坏死,常与肠腔相通,见积气积液,增强后实性成分强化明显,可伴有溃疡形成

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CT789592,M,59 岁;发现腹部包块近1 年,回肠GIST

本例排除间质瘤的理由:增厚肠壁范围长,间质瘤多见肿块,累及的肠壁更厚,一般厚度大于1cm,间质瘤不会出现“分层样”强化。

【肠结核】

分型有溃疡性、增殖型和混合型,

1、以回盲部为中心,累及邻近升结肠及末端回肠,甚至全结肠,一般呈连续性分布,典型表现为向心性增厚,少数见盲肠内侧偏心性增厚;

2、肠壁环形增厚伴粘膜溃疡,结节状增生;

3、回盲部挛缩变形,位置上提,回盲瓣固定开口,见“鱼唇征”;

4、右结肠动脉旁淋巴结肿大伴钙化,典型表现肿大淋巴结中央低密度,增强后呈环形强化;

5、腹膜多发结节伴环形强化、钙化,腹水;

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本例排除肠结核的理由:肠壁未见肠结核典型的向心性增厚,而是偏侧性增厚;回盲瓣未见“鱼唇征”;周围未见明显环形强化肿大淋巴结。

克罗恩病

克罗恩病是一种原因不明的肠道炎症性疾病,又称节段性肠炎。

在北美和欧洲的发病率较高,CD 在我国的发病率亦呈逐年上升趋势

CD 好发于回盲部及末端回肠,结肠及直肠亦可累及,常以节段性肠壁增厚为主要表现,中间间隔正常肠段,且30%的CD 患者仅累及小肠,但80%以上的患者回盲部受累。

一、典型影像学表现

直接征象

1、肠壁节段性增厚,见“跳跃征”,肠壁偏侧性增厚,以系膜缘增厚为著;

2、主肠壁分层样强化呈“靶征”(target sign)

3、肠腔狭窄,可继发肠梗阻

4、慢性炎症期,肠壁内见低密度脂肪沉积;

5、系膜缘缩短,游离缘假性憩室形成;

间接征象

1. 肠系膜直小血管充血扩张,见“木梳征”(comb sign)

2. 肠壁周围脂肪间隙模糊,慢性炎症期肠壁外可见纤维脂肪增生,见“脂肪爬行征”(creeping fat)

3. 肠系膜淋巴结肿大;

并发症

1.肠瘘;

2.脓肿;

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二、不典型影像学表现

1.非典型部位,克罗恩病好发末端回肠、回盲部、右半结肠,少见部位胃、十二指肠、空肠

2.局限性肠壁增厚,非多节段累及;

3.肠壁对称性环形增厚。

肠克罗恩病 | 诊断思路与鉴别

作者:江苏省中医院 周钟珩

2021-05-05 原文

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