得了腰椎管狭窄症必须要手术么？保守治疗了解一下
腰椎管狭窄症常见的间歇性跛行、腰腿痛等症状的严重程度虽然会在反复发作中不断加重，但是这个过程非常缓慢，一般不会造成急性发作，给患者的感觉是，每一次发作的进展不大。一般不会引起患者足够的重视，症状的缓慢加重对患者的影响就好像“温水煮青蛙”，待到发觉时，患者的症状已经较为严重了。
上个月我在专家门诊上就遇到一位老太太，她对我讲说：“她现在行走有点困难了，去年还能走500米呢，但是行走的距离是逐渐缩短的，今年只能走50米了，出去买菜都要休息好几次。”这位老妇，是女儿带过来就医的，起初她不认为自己得了病，只是认为年纪大了，都会变得行走困难。这次，是她的女儿发现她出去遛弯儿时，走走停停，经过询问，才知道老妈妈是因为走一段路就走不动了，必须得休息，近日较为严重，行走50米就得休息，而且行走距离还有缩短趋势。才意识到老妈出了问题，带到医院诊治。
间歇性跛行的距离，代表了腰椎管狭窄的程度。间跛距离越短，椎管狭窄越严重。间跛500米时，是手术的适应症。如果，间跛距离大于500米可以先保守治疗。间跛距离小于500米，就会被建议采取手术治疗。但是有的患者，间跛甚至为300米、200米、50米，还有严重到只能走5米时，还选择保守治疗， 这可能会耽误治疗，影响预后及治疗效果。
对于腰腿痛的患者，主要看其疼痛的程度。先简单介绍一种疼痛的视觉评分法（VAS），就是将完全不痛定为0分，无法忍受的剧烈疼痛定为10分，让患者主观评价自己的疼痛为0-10之间的哪一个分值，就代表这位患者的疼痛程度。
按照患者腰腿痛的疼痛程度及频次自检建议如下：
1、腰腿严重疼痛，VAS评分在7分以上的，因疼痛严重，会导致患者继发很多问题，比如：血压升高、失眠等。故建议其采取手术治疗，这时患者往往因为严重疼痛，也非常愿意接受手术治疗。（手术治疗，在后面文章中再详谈）。
2、腰腿疼痛较为严重，VAS评分在3-7分之间的，因疼痛相对缓和，根据患者意愿可以先采取保守治疗（本文下面部分详谈），但是患者的疼痛反复发作，常年如此，迁延不愈，口服药物及其他保守治疗效果不明显，停止治疗就会导致症状复发，如此患者处于长期腰腿痛的折磨之下，严重影响生活质量，甚至有的患者产生悲观情绪及导致抑郁症的发生，这时就会被建议采取手术治疗。
3、腰腿疼痛轻微，VAS评分在3分以下，患者能够正常工作和生活的，不用口服药物，仅需休息就能够缓解，这时会被建议保守治疗。
腰椎管狭窄症的保守治疗
大多数的腰椎椎管狭窄症患者经过保守治疗，症状可以得到明显缓解。方法包括：
1、取屈髋、屈膝位侧卧，脊柱轻度反曲后凸，能将黄韧带拉平，缓解椎管狭窄的程度，这样休息2～3周症状可缓解或消失。平卧休息的效果不好，因为不能将椎管后部的黄韧带拉平，无法缓解椎管狭窄的程度。
需要注意的是：老年人长期卧床易引起肌肉萎缩、深静脉血栓及肺炎等并发症，建议不宜超过2～3周。一旦发生并发症，都将严重影响治疗预后，甚至是危及生命。
在临床工作中，我们就亲眼见过很多老年患者在长时间卧床的情况下，出现肺部感染及或下肢深静脉血栓，患者的原发病还没治好，就会因为肺炎后的呼吸功能衰竭及下肢静脉血栓漂移后导致的肺梗塞而危及生命。
2、功能锻炼：脊柱后面的后伸肌群是维持脊柱姿态的重要力量，也是维持脊柱各个椎体之间稳定性的重要结构。相邻椎体间的椎间盘和小关节在这个人生阶段已经退化，甚至出现不稳定、滑脱、侧弯后凸等，不能有效维持椎间的稳定性。
后伸肌群是维持脊柱稳定的重要因素。
关键是肌肉的力量可以通过锻炼变得强大，来弥补和代偿椎间的不稳定。后伸肌群主要靠做“小燕飞”来增强力量。老年患者可以用“五点支撑法”来锻炼脊柱后伸肌群。对于有腰椎前滑脱的患者，还要关注脊柱前方肌力的锻炼，比如：腹肌肌力的增强也可拮抗神经组织所受到的椎管机械性压力，还能提高脊柱的稳定性。
3、支具应用：对于腰痛明显的患者，需要使用腰围（或腰椎保护性支架）分散脊柱腰部的负荷，减轻脊柱运动时关节突出及椎间盘对马尾神经根动态的牵拉及压迫。疼痛缓解后，不宜长期应用，以免造成肌肉萎缩，造成依赖离不开围腰了。
上述方法，简单易行，患者可以在家中尝试使用，观察疗效，再决定接下来的治疗。如果疗效不能缓解的，需要到医院就诊。可能需要以下治疗。
4、药物治疗：上述方法还不能缓解症状时，就需要服用一些药物来促进病情康复。需要到医院的骨科门诊，诊断为腰椎管狭窄后，主要口服两类药物：给予适量的止痛抗炎药物，如：布洛芬、依托考昔片等；还要口服营养神经的药物，如：甲钴胺片等；还可以辅助肌肉松弛剂、活血止痛类药物。
5、腰部理疗、适度按摩：这两项需要康复理疗科和按摩科协助治疗。
6、硬膜外间隙给药：需要在手术室进行操作，用细长针将类固醇药物注入到椎管内硬膜外间隙，可起到局部消炎作用。部分患者暂时缓解疼痛，但重度狭窄的患者反而有可能导致病情加重。多次注射会引起神经粘连，增加手术难度，提高手术神经损伤的机率。
上述方法，首次选择时，最好在医生的指导下进行。多次反复发作，久病成医的患者，可以自己试用前三种方法，观疗效再决定后面的治疗。
作者│张良
图片 | 网络
作者单位：北骨科 脊柱组 副主任医师