【指南速递】韩婷教授——《ESPEN外科营养治疗实践指南》解读
文章由《中国临床营养网》与“人福康复管家”合作发布。
中国临床营养网（lcyycc）
解读专家
上海市第十人民医院临床营养科主任
上海医学会肠外肠内营养学会委员兼秘书
中华医学会肠外肠内营养学分会青年委员
中国营养学会临床营养分会委员
中国营养学会老年营养分会委员
中国康复医学会营养与康复副主任委员
上海市临床营养质控专家委员会专家/专职秘书
PART 01
代谢和营养管理的总原则
作为ERAS的关键组成部分，营养管理是跨专业的挑战。ERAS计划中包括了代谢策略，用以减少围手术期压力和改善临床结果。“预康复”旨在调节ERAS的代谢风险，是一种三模态方法，包括营养、体育锻炼和减少心理压力。Meta分析表明，预康复作用可能是有助于接受重大腹部手术的病人减少术后并发症发生。
PART 02
指南方法学
本实用指南由37条建议组成，以ESPEN指南：外科临床营养为基础。原指南是根据ESPEN指南的标准操作程序（SOP）制定的。本SOP以苏格兰校际指导网络（SIGN）的方法论为导向。检索文献并根据证据将其分为1-4级，推荐并将其分为4级（A/B/0/GPP）。所有建议不仅基于证据，而且还经过了专家协商的过程，最终达成一致的百分比（%）。并尽可能将不同职责代表（医生、营养师、护士等）以及患者纳入并参与进来。
PART 03
基础问题
3.1 术前是否需要禁食？
推荐1
大部分患者不需要从术前当晚开始禁食。无误吸风险的患者可在麻醉前2小时饮用清流质，麻醉前6小时进食固体食物。（推荐等级A——强烈同意）
3.2 择期手术患者使用碳水化合物
进行术前代谢准备能否获益？
推荐2
手术前夜以及术前2小时口服碳水化合物（不需要术前禁食禁饮）有助于减少焦虑等不适（B）。大手术患者可考虑术前使用碳水化合物改善术后胰岛素抵抗和缩短住院时间（Length of stay, LOS）。（推荐等级B/0——强烈同意）
3.3 术后是否有必要中断经口营养摄入？
推荐3
大部分患者在术后继续口服营养摄入。（推荐等级A——强烈同意）
推荐4
推荐根据个体耐受情况及手术类型调整口服营养方案，尤其是老年患者应更加谨慎。（推荐等级GPP——强烈同意）
推荐5
大部分患者在术后数小时内即可开始恢复流质等经口摄入。（推荐等级A——强烈同意）
PART 04
营养治疗指征
营养治疗前首先要对患者进行营养筛查和营养评估，营养筛查用以判断是否已有营养不良或有发生营养不良的的风险，以决定是否进行详细的营养评定。营养筛查工具包含有营养风险筛查（NRS2002）与营养不良风险筛查工具。营养风险与临床结局改善有关，营养不良风险与营养不良有关。而营养评估用以判断确有营养风险，或明显存在营养不良，可提供改善营养状况的建议（例如：某些营养干预）或再筛查的建议，两者有明显区别，但又相互联系。营养筛查是营养诊疗的第一步。
有研究[1]显示，强制的营养筛查可降低营养不良的发生。临床上有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果忽视营养风险，有可能进展为营养不良，进而影响预后，而有些有营养风险的患者已经存在营养不良。故临床上常采用更具循证基础支撑、敏感性及特异性的营养风险筛查（NRS2002）对患者进行营养风险筛查，以作为尽早进行营养干预的依据，帮助患者缓解机体功能的恶化，降低并发症的数量和严重程度，减少资源消耗，规范临床营养的实施。
营养评价则是由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用。临床上常采用微型营养评估量表（MNA）、主观整体评估量表（SGA）以及患者主观整体评估量表（PG-SGA）同时结合营养史、用药史、体格检查、实验室数据、重要器官功能等多维度综合对患者进行营养状态评估，并进行营养干预。
4.1 外科患者何时进行营养评估和
营养治疗？
推荐6
推荐在大手术前后评估患者的营养状况。（推荐等级GPP——强烈同意）
推荐7
推荐对存在营养不良及营养风险的患者开展围手术期营养治疗。若预计围手术期超过5天无法经口进食，或经口进食低于50%推荐摄入量超过7天，也应尽快开展围手术期营养治疗[首选肠内途径，包括口服营养补充（Oral nutritional supplements，ONS）和管饲营养。（推荐等级GPP——强烈同意）
推荐8
如果单靠口服和肠内摄入（热量需求的50%以下）超过7天不能满足能量和营养需求，建议采用肠内和肠外营养（PN）（GPP）。如果需要营养治疗，并且肠内营养（EN）有禁忌症，如肠梗阻，应尽快给予PN。（推荐等级GPP/A——强烈同意）
推荐9
PN应以全合一（三腔袋或药房配置）形式给予，而不是多瓶分开输注。（推荐等级B——强烈同意）
推荐10
推荐按照标准操作流程（Standard operating procedure, SOP）进行营养治疗以保障营养治疗的有效性。（推荐等级GPP-强烈同意）
4.2 谷氨酰胺的使用指征是什么？
推荐11
推荐EN无法满足营养需求而必须行PN的患者使用谷氨酰胺添加制剂。（推荐等级0——同意）
4.3 静脉补充omega-3脂肪酸的
指征是什么？
推荐12
术后PN（含omega-3脂肪酸）仅在EN不能满足营养需求的情况下考虑使用。（推荐等级B-大部分同意）
4.4 富含免疫营养素的特殊口服/肠内
营养配方的使用指征是什么？
推荐13
推荐行癌症大手术的营养不良患者在围手术期或至少在术后使用富含精氨酸、omega-3脂肪酸、核糖核苷酸的特殊营养制剂（B）。目前尚无充分证据证明术前单独使用含此类特殊免疫营养制剂的ONS的效果优于普通ONS。（推荐等级B/0-同意）
PART 05
术前营养治疗
5.1 哪些患者可以从术前营养治疗中获益？
推荐14
严重营养风险的患者在大手术前应接受营养治疗（A），即使是对癌症患者也应该推迟手术（BM）。一般来说，营养治疗时间为7-14天较为合适（0）。（推荐等级A/0——强烈同意）
推荐15
经口或肠内途径是营养治疗的首选。（推荐等级A——强烈同意）
5.2 术前使用口服营养补充/肠内营养
的时机是什么？
推荐16
当正常饮食无法满足患者的能量需求时，无论其营养状态如何都推荐在术前使用ONS。（推荐等级GPP——强烈同意）
推荐17
推荐所有营养不良的肿瘤患者或营养不良高风险患者在腹部大手术前使用ONS。老年肌少症患者是一类特殊的营养不良高危人群。（推荐等级A-强烈同意）
推荐18
推荐术前使用含精氨酸、omega-3脂肪酸及核糖核苷酸的免疫调节型ONS（0），并建议在术前使用5～7天（GPP）。（推荐等级0/GPP——大部分同意）
推荐19
推荐在入院前开展术前EN或ONS以避免不必要的住院并降低院内感染率。（推荐等级GPP——强烈同意）
5.3 术前使用PN的指征是什么？
推荐20
对营养不良或营养不良高风险患者，若EN无法满足能量需求，术前应使用PN（A）。推荐术前PN使用时间为7~14天（0）。（推荐等级A/0——强烈同意）
PART 06
术后营养治疗
6.1 哪些患者可以从术后早期
EN中获益？
推荐21
对早期无法经口进食或经口摄入量无法满足营养需求（<50%）超过7天的患者，应术后早期（24小时内）实施EN。
· 接受头颈部大手术或胃肠道癌症手术患者（A）
· 脑损伤等严重创伤患者（A）
· 围手术期存在明显营养不良的患者（A）
（GPP）（推荐等级A/GPP-强烈同意）
6.2 营养制剂的配方如何选择？
推荐22
标准整蛋白配方适用于大部分患者。从堵管及感染风险等技术原因考虑，一般不推荐使用家庭自制食物开展EN。（推荐等级GP——-强烈同意）
6.3 术后如何选择管饲方式？
推荐23
对需要EN的上消化道及胰腺大手术的营养不良患者，应放置鼻肠管或行穿刺式空肠造瘘进行营养治疗。（推荐等级B——强烈同意）
推荐24
推荐术后24小时内开展EN。（推荐等级A——强烈同意）
推荐25
推荐从低流量（如10-20 ml/h）开始，逐步根据患者个体肠道耐受程度缓慢提高滴速。每个患者达到目标摄入量的时间不同，可能需要5-7天。（推荐等级GPP——同意）
推荐26
对严重头颅创伤等需长期实施EN（>4周）的患者，推荐采用经皮导管途径（如经皮内镜胃造瘘术-PEG）开展EN。（推荐等级GPP——强烈同意）
6.4 哪些患者出院后可以从EN中获益？
推荐27
对围手术期接受营养治疗但通过经口摄入未达到能量需求的患者，住院期间应定期进行营养评估，必要时在出院后应继续进行包括营养咨询在内的营养治疗。（推荐等级GPP——强烈同意）
参考文献
[1] Meijers JM et al. J Nutr 2009; 139(7):1381-1386.
《中国临床营养网》编辑部
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