【急救】淹溺心脏骤停，复苏时到底是C-A-B还是A-B-C？

夏天已经到来，选择海边游玩或者泳池游泳，常见的急症就是溺水，溺水容易并发心脏呼吸骤停，如何在第一时间给予紧急处置，这是一个至关重要的急救措施，但是在急救中遇到的困惑是，心脏呼吸停止跳动后是C-A-B还是A-B-C。

引用文章来源：中国首个淹溺（又叫溺水）急救指导性文件——《淹溺急救专家共识》在中华急诊医学杂志2016年12月第25卷第12期正式发布。该专家共识由国内多学会组织专家制定而成，系统性阐述了淹溺的急救。1溺水概述

国际复苏联盟（ILCOR）将淹溺定义为一种于液态介质中而导致呼吸障碍的过程。淹溺并非时间上某一点的概念，其含义是气道入口形成一道液/气界面，它可阻止人进一步呼吸，在这一过程之后，无论患者者存活或死亡都属于淹溺概念的范畴。淹溺（drowing）可分为淹没（submersion）和浸泡（immersion）。淹没：指面部位于水平面以下或受到水的覆盖，此时数分钟后即可出现窒息与心脏骤停。浸泡：是指头部露出于水平面之上，大多数情况下是借助于救生衣时的表现。尽管水花溅在脸上或者在失去意识状况下脸部下垂沉入水中会造成水的误吸，但大多数情况气道是开放的。两类患者都经常会出现低体温。2急救生存链

欧洲复苏协会提出了淹溺生存链的概念，它包括五个关键的环节：预防、识别、提供漂浮物、脱离水面、现场急救。

3将淹溺者救上岸边后基础生命支持

1 开放气道由于淹溺患者的核心病理是缺氧，尽早开放气道和人工呼吸优先于胸外按压。大多数淹溺患者吸入的水分并不多，而且很快会进入到血液循环，没有必要清除气道中的水。有些患者由于发生了喉痉挛或呼吸暂停（breath holding），气道内并没有吸入水分。用吸引以外的任何去除气道内水分的方法（如海姆立克氏手法）是没有必要的，并可能存在潜在危险，如胃内容物返流造成气道异物窒息。推荐意见9：基础生命支持应遵循A-B-C-D顺序，即开放气道、人工通气、胸外按压、早期除颤。上岸后立即清理患者口鼻的泥沙和水草，用常规手法开放气道。不应为患者实施各种方法的控水措施，包括倒置躯体或海姆立克氏手法（Heimlich maneuver ）。开放气道后应尽快进行人工呼吸和胸外按压。推荐意见10：应将患者置于平卧位，头高足低位会降低脑血流灌注，头低足高位则会导致颅内压增高。如患者存在自主有效呼吸，应置于稳定的侧卧位（恢复体位），口部朝下，以免发生气道窒息。2 人工通气淹没后数分钟之内被营救离水的淹溺者很可能出现濒死样呼吸，这时不要将其与正常呼吸相混淆。有临床循证研究证明，将最初的2次人工呼吸增加到5次人工呼吸，可以在第一时间为患者提供充足的氧合。欧洲复苏协会推荐首次给予5次人工呼吸，美国心脏协会和国际复苏指南仍为2次人工呼吸。由于证据的有限性，本共识未能区分两者临床效果的优劣，但认为应对生命体征的判断进行简化以使复苏尽快实施。

推荐意见11：淹溺患者上岸后应首先开放气道，口鼻内的泥沙水草要及时清理。用5-10s观察胸腹部是否有呼吸起伏，如没有呼吸或仅有濒死呼吸应尽快给予2-5次人工通气，每次吹气1s，确保能看到胸廓有效的起伏运动。有时由于肺的顺应性降低以及高的气道阻力，通常需要更长的时间通气。但通气压力越高则可能会造成胃的膨胀，增加返流，并降低心输出量，建议训练有素者可实施环状软骨压迫（cricoid pressure）以降低胃胀气并增强通气效力，不推荐未接受培训的人员常规使用此方法。在人工通气时，患者口鼻可涌出大量泡沫状物质，此时无需浪费时间去擦抹，应抓紧时间进行复苏。3 胸外按压如果淹溺者对初次通气无反应，接下来应置其于硬平面上开始胸外按压，在水中按压通常由于深度不够而无效。按压与通气比遵循30:2。由于大多数淹溺者是在持续缺氧后导致心脏骤停的，因此实施单纯胸外按压的CPR（只按压不通气）并不能达到复苏目的，应予以避免。如果现场施救人员充足，尽量避免由水中施救人员进行复苏，因为他们很可能已经非常疲劳，让他们再做心肺复苏则质量会大打折扣。淹溺患者接受胸外按压或人工呼吸时，可能出现呕吐。在澳大利亚一项长达10年的研究中，65%接受单纯人工通气、86%接受胸外按压和人工通气的患者都出现了呕吐。推荐意见12：不建议在水中实施胸外按压，不建议实施不做通气的单纯胸外按压。注意提高胸外按压的质量，如有可能，尽量让体力充沛的人员实施胸外按压。2015年国际复苏指南推荐成人按压深度5-6cm，但需警惕目前没有中国人合理按压深度的可信数据，在初始按压时要根据胸骨弹性调节到胸壁可完全回弹的最大可接受深度，避免肋骨骨折。如果患者出现呕吐应立即将其翻转至一侧，用手指、吸引器等清除呕吐物防止窒息。怀疑脊椎损伤者应整体翻转。推荐意见13：根据2015国际复苏指南建议，在一些特殊转运情况下的转运过程中，如海滩、山地、绞车悬吊等，推荐使用自动体外按压设备进行移动中的复苏。4 早期除颤半自动体外除颤器（AED）是否常规地配备在水上活动的场所一直存在争论。少量的研究显示淹溺患者上岸后心搏骤停的心律大多数是心室静止（asystole）。但是一旦出现可电击心律，AED仍然可以迅速逆转病情。故2015年国际复苏指南、美国心脏协会指南及欧洲复苏指南仍然建议尽快使用AED。推荐意见14：在CPR开始后尽快使用AED。将患者胸壁擦干，连上AED电极片，打开AED，按照AED提示进行电击。如果患者在水中，使用AED时应将患者脱离水源。但当患者躺在雪中或冰上时仍可以常规使用AED。基础生命支持流程：①判断意识，如果没有；②呼叫援助并启动EMS；③判断呼吸、脉搏（仅限专业人员）；④开放气道；⑤给予2-5次人工呼吸（如有可能连接氧气）；⑥开始30:2的心肺复苏；⑦尽快连接AED依照提示操作。4急诊夜鹰关于“溺水者心脏骤停叙述

2010年心肺复苏指南最重要的更新是将复苏的急救顺序从A-B-C改为C-A-B，甚至提倡单纯胸外按压，而为何在溺水心脏骤停者却推荐A-B-C呢？根本原因在于溺水是窒息缺氧性心脏骤停，供氧是首要目标，因而采用A-B-C顺序急救。而在院外心脏骤停人群中大部分是心源性心脏骤停，患者心脏骤停前体内尚有充足氧合，部分甚至存在濒死喘息也能提供部分通气氧合，此时维持基本循环供给大脑血供是首要目标，因此采用C-A-B急救顺序。单纯胸外按压理念的提出正是基于以上心源性心脏骤停的病理生理过程，因此单纯胸外按压不适用于溺水心脏骤停者。这些在2010年心肺复苏指南中有专门论述。

52017年AHA 新版心肺复苏指南操作流程项目分解动作技术操作要求现场安全现场安全性判断查看周围环境是否安全，不应在火场内进行。评估患者及呼救判断患者意识拍其双肩，在其两侧耳边大声呼喊患者，轻拍重唤 “**，你怎么了？”如认识患者，应呼其名。判断呼吸、颈动脉搏动（同时听、看、摸）侧身低头，将耳垂靠近患者鼻孔，细听有无呼吸；眼睛观察患者胸部有无起伏；无起伏表示呼吸停止。判断呼吸同时，用食指和中指指尖触及患者颈动脉有无搏动。判断时间5-8秒（1001,1002,1003……1008）。颈动脉位置：气管正中部（相当于喉结的部位）旁开两指（或向同侧下方滑动2-3厘米），至胸锁乳突肌前缘凹陷处。紧急呼救如无意识、无呼吸、无脉搏，立即拨打120，或大声呼救他人帮助：来人啊！救命啊！请拨打120。立即进行心肺复苏（步骤C-A-B）。进行心肺复苏胸外心脏按压C体位放置：患者仰卧位坚实平面（外伤患者保护颈椎），检查是否硬板床，如为软床，胸下需垫胸外按压板，解开衣扣，腰带，暴露胸部，四肢无扭曲，去枕；按压部位：胸骨中下1/3交界处或剑突上2指处（乳头连线与胸骨交叉点）；按压手法：一手掌根部放于按压部位，另一只手平行重叠于此手背上，手指上翘、并拢，只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压，抬起时胸壁充分回弹；按压深度：5-6cm（成人）；按压频率：100～120次/min；按压30次后执行“A”。开放气道A①必要时清理气道异物，取下活动义齿。②采用仰头抬颏法开放气道。下颌、耳垂与身体长轴垂直。人工呼吸B方法一：口对口人工呼吸。压额、捏鼻、包口吹气（双唇包绕病人口部形成封闭腔，用力吹气，吹气时间1s，吹气前普通吸气即可）。用眼睛余光观察病人胸廓是否抬起。吹气量500～600ml。吹毕，松开鼻孔1-2s，注意观察胸廓复原情况，见胸廓抬起即可。吹气2次后，立即进行胸外心脏按压。方法二：使用简易呼吸器使用E-C手法压紧球囊面罩，观察病人胸廓是否抬起。单手按压气囊到底，送气量500～600ml，送气时间1s。2次人工呼吸时间小于10秒CAB循环按胸外按压：呼吸= 30：2；CAB程序操作5个循环后，再次判断患者颈动脉搏动及呼吸，如已恢复，进行进一步的生命支持判断。如颈动脉搏动及呼吸未恢复，持续重复上述操作，直至急救人员赶到或患者出现自主循环体征。