首发精神症状伴肌张力减低的肝豆状核变性1例

患者，女性，18岁。因“精神异常1个月，行走不稳15 d”入院。2015-07失恋后出现精神异常，表现为情绪低落，言语少，曾就诊某专科医院诊断“抑郁症”，抗抑郁治疗无效。8月初精神行为异常加重，表现为强笑，间断惊恐，言语混乱。并出现行走不稳，偶有头痛，饮水呛咳。既往史：体健，生长发育正常。月经史极不规律，16，5~7/60~90 d，无痛经。无家族病史。

体格检查：T 37.0℃，消瘦，心肺腹无异常。神经系统：神志清楚，偶能简单对答，不断复述他人语言。表情异常，易欣快，高级皮层功能检查不配合。颅神经(-)。四肢肌力4级以上，肌张力略低。双侧腱反射对称存在，双侧病理征(-)。感觉共济检查不配合。实验室检查：血常规、血沉、C反应蛋白、肝功能、肾功能、甲状腺功能5项、乙肝、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肿瘤标记物、抗双链DNA、ENA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、病毒抗体全套Ig M均为阴性。甲状腺抗体：TG抗体：4000以上(0~115)U/ml；TPO抗体：294.7(0~34)U/ml；TSH受体抗体：3.92(0~1.75)U/L。血雌二醇：26 pg/ml下降；孕酮0.1 nmol/ml下降。抗核抗体：1∶100核仁型。腰穿结果：颅压90 mm H₂O，脑脊液常规：蛋白定性弱阳性，细胞总数3/μl，白细胞3/μl。脑脊液生化：蛋白521 mg/L，糖3.04 mmol/L，氯118 mmol/L。脑脊液墨汁染色阴性。血、脑脊液CV2/CRMP5、PNMA2、Ri、Yo、Hu、Amphiphysin均阴性。血、脑脊液NMDA-R-Ab、CASPR2-Ab、AMPA1-R-Ab、AMPA2-R-Ab、LGI1-Ab、GABA2-R-Ab均阴性。脑脊液细胞学：WBC：10/0.5 ml，无激活淋巴细胞、激活单核细胞、浆细胞、肿瘤细胞。辅助检查：胸部CT无异常。甲状腺超声：甲状腺右侧叶结节(0.40 cm×0.30 cm)，边界清晰，内部回声均匀，结节内部及周围未见彩色血流信号。心脏彩超、腹部彩超均未见异常。

MRI示：双侧丘脑及脑干对称长T₁、长T₂异常信号，弥散受限(图1)。2 h高清视频脑电图未见明确异常；肌电图+NCV未见异常；双侧丘脑病变区波谱MR扫描：病变区NAA峰未见明显减低，Cho峰无明显增高。治疗及随访：入院后病情进展，逐渐出现频繁恶心、呕吐，饮水呛咳、吞咽困难，构音障碍致完全不能发声，进行性四肢及躯干肌肌张力减低，不能坐立、站立。曾给予补充B族维生素，并激素(地塞米松20 mg，静脉滴注，4次/d)治疗，部分症状好转，无恶心、呕吐，能进食，偶能发声，但精神行为及运动异常无好转。后行眼科分光镜检查发现双侧K-F环(图2：)，遂化验血清铜蓝蛋白：0.2 mg/L(临床诊断<100 mg/L)，尿铜：464.19μg/24 h(临床诊断≥100μg/24 h)。诊断：肝豆状核变性。给予青霉胺驱铜治疗。

3个月后电话随访，精神异常好转，言语可简单对答，可于搀扶下行走。

图1:肝豆状核变性患者头颅MRI异常表现   

A、B：T1WI双侧脑干及丘脑对称性长T1信号；C、D：T2WI双侧脑干及丘脑对称性长T2信号；E、F：DWI像双侧脑干及丘脑对称性高信号

图2:肝豆状核变性患者双眼K-F环   

肝豆状核变性又称Wilson病(Wilson’s Disease，WD)，为一种常染色体隐性遗传病，是先天性铜代谢障碍性疾病。临床上以肝损害、锥体外系症状与角膜色素环等为主要表现。

本病例特殊在以下几点：

(1)以突发的精神异常起病。我国以精神异常为首发症状的WD少于2%，极易误诊为精神病，因此对于青少年突发精神症状的应通过分光镜检查有无K-F环以排除WD；

(2)锥体外系症状表现为肌张力减低。临床常见WD的锥体外系症状以震颤、肌张力增高为主，肌张力减低为表现的较为少见；

(3)头颅MRI提示双侧丘脑、脑干对称性病变为主，临床上以“双侧丘脑病变”为影像学特征的疾病原因众多，如肿瘤、代谢、感染、炎症及脑动脉系统梗死等，极易误诊。

此患者从影像学着手考虑定性诊断极为复杂，如换个角度考虑，仅从病史特点方面：青少年，精神异常，锥体外系症状，更能早一步考虑到WD。本病为少数几种可用药物治疗的遗传病之一，应尽可能争取早日诊断，早日治疗，从而避免病情进展。

参考文献（略）