日问367：丙戊酸钠与高氨血症脑病，你了解吗？

Q：

丙戊酸钠与高氨血症脑病，你了解吗？

A：

丙戊酸钠其抗癫痫作用机制：

1.通过抑制钠离子通道和T型钙离子通道，以及增加神经细胞突触后 GABA的亲和力，增强GABA通道功能来控制癫痫异常脑电波的发生和播散；

2.抑制N一甲基一D一天门冬氨酸(NMDA)受体介导的神经兴奋而发挥抗癫痫作用；

同样的机制也导致常见的副作用：

1.抑制GABA，继之抑制注意、记忆、思维和运动协调性；

2.当抑制锥体外系时，引起震颤；

3.增加5一羟色胺能，可引起消化道不良反应，表现为恶心、呕吐、腹痛和腹泻，饭后服用可减轻此症状

丙戊酸钠导致高血氨的可能途径：

①  影响尿素合成，血氨升高；

②  丙戊酸可促进肉碱经尿液排出，致使体内肉碱含量下降，丙戊酸代谢时间延长；

③  丙戊酸及其代谢产物经肾脏代谢时可促进谷氨酰胺重吸收增加，同时可刺激谷氨酰胺酶活性增加，谷氨酰胺分解代谢增加，体内游离氨浓度升高，从而引起脑高级功能的损害；

④丙戊酸钠及其代谢产物具有抑制鸟氨酸羧基转移酶和羧基一磷酸合成酶的作用，患者鸟氨酸脱羧酶和羧基一磷酸合成酶缺乏时，易诱发血氨升高。

患者服用丙戊酸钠后出现任何形式的意识障碍均应考虑发生高氨血症脑病（VHE）的可能，其VHE临床特点表现为：

①  通常是服用丙戊酸钠数天或数周之后癫痫发作次数增加以及脑电图弥漫性慢波与癫痫样放电增多；

②  现不同程度的意识障碍，严重者可呈昏迷状态，儿科患者更易出现兴奋和攻击行为等精神行为异常，以后可发展为共济失调、扑翼样震颤

③  脑电图可见广泛慢波，前额部可呈现周期性爆发的高振幅三相波

④  与药物剂量无关，停药后脑病症状很快消失及脑电图异常恢复；

⑤  血氨或谷氨酰胺水平升高。

因此，在癫痫治疗过程中如出现上述症状要考虑可能诱发VHE，切不可盲目认为药物剂量不足而增加抗癫痫药物剂量或合用其他抗癫痫药物。

药物减量，症状自愈。停药1d至数d，症状消失。也可补充左旋肉碱。

丙戊酸钠和苯巴比妥、苯妥英钠、托吡酯等合用时，发生VHE可能性较高