胡希恕伤寒论学习笔记——五苓散

71、太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

五苓散方

猪苓十八铢（去皮） 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢 桂枝半两（去皮）

上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。

这一条是讲了两种情况：

第一种情况：太阳病，使用发汗的方法是正确的，但是发汗太多，造成大汗淋漓的状态，病家体内津液不足了，也就是身体内部的水分少了，原文说是“胃中干”，体内水少不能敛藏阳气，所以火热外散，病家就会烦躁，严重的话是睡不着的，因为人睡眠是“阳入于阴人则寐”，现在阴不足了，不能藏住阳了，所以病家就睡不着觉，这时候没有潮热、大便困难等典型的阳明病表现，只是水分相对少了，所以让病家适当喝些水，把体内的水分补充上来就可以，这种情况下，喝水的原则是“少少与饮之”，也就是 少量频服——一会儿喝一两口，一会儿喝一两口，每次少喝一些，但是多喝几次，这样的话，喝进去的水能够完全吸收，如果一次喝特别多，喝进去的水也只是在胃里存着，是无法被人体吸收的 ，不能吸收的话，那就是废水，也就是病态的水饮、水湿。

我记得上初中的时候，中午我是回家吃饭，骑着自行车，尤其是夏天，天特别热，中午回家会很渴，咕咚咕咚喝上一大杯凉白开，下午回学校上课，蹦蹦跳跳的时候还能听见胃里面有水声，这就是喝进去的水不消化。不能消化的食物、水液就是人体的负担、就是人体的垃圾，这会对身体有副作用，75条说“……发汗后，饮水多必喘”,也就是因为摄入水量太多，水液会在胃脘部停聚，这样导致胸隔膜不能正常降下，那么人就会喘，《金匮要略》上也说“……水停心下，甚者则悸，微者短气……”，水饮在心下胃脘部停聚，严重的话心悸，轻一些的会呼吸不利、短气。

所以，我们饮水的正常方法是“少少与饮之”，不仅生病的时候这样，平时喝水也如此。尤其是生病的时候，建议饮用糖盐水或者大米汤，这样更容易让人体吸收——温水里加点儿冰糖以及食盐，口尝着有点甜味、有点咸味就可以，这样就制成了糖盐水，或者大米煮汤，饮用上面的清汤。

第二种情况：太阳病，也是使用发汗的方法，但是病家依然脉浮，小便还不通畅，体表微微有点热，同时特别口渴，喝水还挺多，这需要使用五苓散来治疗了。

这种情况实际是从28条的桂枝去桂加茯苓白术汤证演化而来。病家原本体内有水湿，再得了太阳病，治疗上应该发汗开表加上利水祛湿，但这里的医家只用了发汗的方法，所以体内水湿的情况就明显：水湿阻碍，尿道不通畅，所以小便不利；小便不利，体内的废水排不出去，废水不去新水不生，各组织脏器就缺少水液滋润，所以就渴，就需要大量的水液摄入，这样就形成了恶性循环——正确的饮水方式应该是“少少与饮之”，这里却是消渴、大量饮水，饮水越多，人体越不能吸收，不能吸收的水液就变成了水湿、水饮邪气；水湿越多，再加上小便不利，人体就越是缺乏津液，那么就越要大量饮水，这样疾病就越来越重。治疗上用猪苓、茯苓、泽泻、苍术来利水祛湿，因为还有太阳病的微热，再用桂枝解表，兼有温阳行气以利水的作用。

五苓散跟桂枝去桂加茯苓白术汤很类似，都是体内的水饮再加上体表的太阳病，不同点在于五苓散证的水湿重，病家以小便不利、消渴、饮水多为主，桂枝去桂加茯苓白术汤证的体表太阳病重，以头疼、发热、无汗为主。苓桂术甘汤则是介于两者之间。

五苓散原方是加工成散剂，用白饮也就是大米汤冲服，现在我们一般还是选择汤剂，用水煎服，常用剂量为：猪苓9克 茯苓9克 泽泻15克 苍术9克 桂枝6克，六碗水泡四十分钟，煎至三碗，分三次温服。