【2146】【NEJM】TAILORx研究二次分析：根据临床和基因风险指导乳腺癌辅助治疗决策
TAILORx研究显示，对于RS评分为11~25分的HR /HER2-乳腺癌，单纯内分泌治疗的疗效并不劣于化疗联合内分泌治疗。近期《新英格兰医学杂志》（The New England Journal of Medicine）发布了TAILORx研究二次分析的结果，即临床风险分层能否预测患者接受辅助化疗的获益。
背景
临床病例特征，包括肿瘤大小、组织学分级和腋窝淋巴结转移状态可以预测乳腺癌术后的远处复发风险，但这些因素并不能预测患者从辅助化疗中带来的获益。在HR /HER2-早期乳腺癌中，21基因检测可以提供独立于临床病理特征的预后信息。TAILORx研究显示，对于RS评分为11~25分的HR /HER2-，单纯内分泌治疗的疗效并不劣于化疗联合内分泌治疗。探索性分析显示，年龄50岁或以下，RS评分16~25分的患者，化疗能带来一定的获益。这一研究同时显示，对于RS评分0~15分的患者，无论其年龄，接受单纯内分泌治疗的9年远处复发率较低，仅为3%。本研究报道TAILORx试验二次分析的结果，即整合肿瘤大小、组织学分级和RS评分来预测患者的化疗获益。研究同时分析了RS评分16~25分，年龄50岁或以下的患者，接受化疗的绝对获益。
方法
TAILORx研究是一项前瞻性的临床研究，入组患者同样根据RS评分随机分配治疗选择。疗效终点包括无远处复发生存（指从入组到出现远处复发或因为远处复发死亡的时间）和无浸润性疾病生存（指从入组到出现第一次复发事件、除非黑色素瘤皮肤癌以外的第二原发癌或未出现复发前死亡的时间）。既定的二次分析的目的旨在评估Adjuvant！算法，即增加关于预测预后和复发相关的指标能否预测化疗的获益。
结果
临床风险分类、21基因复发风险评分和年龄
纳入研究意向性人群（ITT人群）分析的9719例女性患者中，9427例（97.0%）患者的肿瘤大小和组织学分级可知，其中6615例（70.2%）属于临床低风险，2812例（29.8%）为临床高风险，这两类患者在不同年龄分组（≤50岁 vs >50岁）患者中的分布相似。在临床低风险和高风险的患者中，分别有589例（8.9%）和770例（27.4%）患者RS评分高（26-100）。在入组时为绝经前，且RS评分11或以上的患者，78%的患者接受他莫昔芬和卵巢功能抑制，13%的联合接受AI治疗。
临床风险分类和预后
根据临床风险分类进行的预后分析显示见图1。临床风险分类可以给单纯接受内分泌治疗，RS评分为11-25分的患者提供预后信息，HR 2.73（95%CI：1.93~3.87）；同时也可以给RS评分中等（HR 2.41；95%CI：1.66~3.48）或高（HR 3.17；95%CI：1.94~5.19），接受化疗和内分泌治疗的患者提供预后信息。
在RS评分中等患者中，整合了临床风险和RS评分分析显示，临床风险水平（高风险 vs 低风险组的HR 2.42；P<0.001）和RS评分（RS评分每增加1分，HR 1.08；P<0.001）均可以预测远处复发，同时也可以预测无浸润复发生存。进一步根据患者的年龄进行分层分析，观察到相似的结果。
图1 总体人群和根据年龄分层的预后分析
6496例RS评分中等，随机分配接受内分泌或化疗 内分泌治疗的患者，预估治疗的HR值。在总体人群中，RS评分中等的患者，临床风险并不能预测化疗获益，进一步根据年龄进行分层分析，也未观察到化疗的预测价值。
年龄和化疗获益
研究者进一步在4338例RS评分16~25分的患者中评估了年龄和绝经状态于化疗获益的关系。结果显示，化疗获益在45岁绝经前女性中最为显著，随着年龄减低或增加，以及绝经，化疗获益减弱。
根据年龄分层分析9年的事件率总结见下表1，在6469例50岁以上，RS评分中等的女性中，无论是否接受化疗，9年的平均远处复发率相似：临床风险低组（4.0±0.7% vs. 3.5±0.6%）；临床风险高组（8.3±1.5% vs. 9.3±1.9%）；无浸润生存分析观察到相似的结果。在2598例年龄50岁或以下，RS评分中等，如果患者属于临床低风险组，接受或不接受化疗的9年远处复发率相似（3.9±1.0% vs. 4.7±1.0%）；但在临床高风险组中，接受化疗患者的9年远处复发率更低（6.1±1.8% vs. 12.3±2.4%）。
表1 根据是否使用化疗分析患者的远处或局部复发率，第二原发癌或死亡以及9年远处复发率
预估化疗在降低9年远处复发率上的获益
既往的报道显示，在50岁或以下的患者中，RS评分16-20分的患者，辅助化疗可以使9年远处复发率的绝对值降低1.6±1.9%；RS评分21~25分的患者，辅助化疗可以使9年远处复发率的绝对值降低6.4±4.9%。本研究中进一步根据临床风险进行分层，评估辅助化疗的绝对获益。在476例RS评分21~25分的患者中，临床低风险组（6.4±4.9%）和高风险组（8.7±6.2%），辅助化疗的绝对获益相似。在886例RS评分21-25分的患者中，临床高风险组可以从辅助化疗中获益（6.5±4.9%），而低风险组不能从辅助化疗中获益（-0.2±2.1%）。
年龄50岁或以下患者的预后
在年龄50岁或以下的患者中，大多数为绝经前接受单纯他莫昔芬治疗或序贯AI治疗，RS评分低的患者，无论临床风险分组，9年远处复发率<5%。RS评分中等的患者，若为临床低风险患者，9年远处复发率为4.7%±1.0%；若为临床高风险患者，单纯接受内分泌治疗，9年远处复发率超过10%（12.3%±2.4%）。RS评分高的患者，接受内分泌 化疗，9年远处复发率为15.2±3.3%。
结论
21基因检测在预测远处复发和化疗获益上，提供了重要的预后信息，根据肿瘤大小和组织学分级对环进行临床风险分层可以进一步补充患者的预后信息，但是不能预测化疗获益。在进行治疗选择时，进一步考虑临床风险，可以更精准的筛选能够从更有效的内分泌治疗方案中获益的人群，而非单纯的他莫昔芬治疗。
责任编辑：Ervin
Sparano Joseph A,Gray Robert J,Ravdin Peter M et al. Clinical and Genomic Risk to Guide the Use of Adjuvant Therapy for Breast Cancer.[J] .N. Engl. J. Med., 2019, 380: 2395-2405.