医患关系的问题到底出在哪里？
文/林彬 正心正举特约作者
主播/涂山
当今“医患关系”四个字，在大众眼中已有贬义色彩。
中国医学方面的学者对医患关系的研究，经历了三个阶段：
第一阶段
改革开放到20世纪90年代初。这一阶段主要从医院方面探讨医患关系，研究重点是加大医院建设，加强医风医德教育等。
第二阶段
20世纪90年代初到21世纪初。这一阶段主要从医院和患者两个方面探讨医患问题，研究重点是加强医院建设以及患者对自身权利的维护。
第三阶段
21世纪初到现在。这一阶段主要从医方、患方、医疗体制、社会等多个层次来解读医患关系，并对医院的市场化改革做相关的反思。
可见当今医患关系的问题“非一日之功”，近年来的医患现象只是问题长期累积后最终爆发的表现。
所以我们应该从医学发展的角度来看待——医患关系的问题到底出在哪里？
医学发展的三次空间化
从古典医学到临床医学，再到如今所提倡的人文医学，很多东西都在变，但救死扶伤的核心理念从未改变。
医学的发展，从哲学家米歇尔·福柯的视角来看，大致分为三次空间化。
第一次空间化，是以分类原则为主导的古典医学。
在古代，医生在对待病患时，医生关注的重点在于病患身上的疾病。
此时疾病被医生用自己的语言描述出来，事先划入科、属、种的等级系列，从而形成一幅帮助我们了解和记住疾病的图表。
医生对待病患只需关注病患相应的症状，然后对应疾病图表给出相应的处方即可。在这样的情境下，病患本身是医生所忽视的。
第二次空间化，是使疾病与患者本身的躯体发生联系的临床医学。
古典医学中的疾病图表是二维的，是医生根据自己经验所得出的，它不具有普适性。
同时因为疾病在人的身体里会转移与变形，同一种疾病有不同的症状表现，所以如果不把病症同患者的身体情况联系在一起，又如何确认到底是什么疾病呢？
简而言之，二维的图表无法对应三维的身体空间，无法适应新时代对医学的需求。
所以，此时医学（以分类原则为核心）逐渐开始关注个人，即病患本身。
就好比在古典医学中，医生会问你：“你怎么不舒服？”
而在临床医学中，医生则问你：“你哪里不舒服？”
比起古典医学中仅仅通过因人而异的语言来描述疾病，临床医学通过将关注点放在病患不舒服的身体部位，让医生对疾病的描述基于病患的身体情况，使描述有了质的精确性。
第三次空间化，用米歇尔·福柯的话来讲，就是“一个特定社会圈定一种疾病，对其进行医学干涉，将其封闭起来，并划出封闭的、特殊的区域，或者按照最有利的方式将其毫无遗漏地分配给各个治疗中心。”
米歇尔·福柯
简而言之，第二次空间化发展到法国大革命后，出于改革的目的——在医学领域具体表现为打破了科学话语垄断医学话语秩序的格局。
新的阶级登上统治地位，将医学纳入其国家权利的笼罩范围。掌控医学的不再是前两次空间化所依赖的科学话语，而是国家权力。
在这样的背景下，医学的第三次空间化便如我们现在社会的模样：
为确保社会稳定、人民健康，医学被纳入国家的监控之内，并制定一系列制度与强制性的实施规则，来保证目的得以实现。
医学不再是独立的领域，它带有政治色彩：
政府从宏观层面，出于自身目的，监控与使用它，令医学领域与政治、经济、社会等领域产生联系。
所以到了现代，医学领域的问题不再是独立的，而是一个与其他领域相关的结构性问题。
如何解剖这一结构性问题
米歇尔·福柯在其著作《临床医学的诞生》中，为我们提供了一种视角：
医学的发展并非按照历史发展的线性逻辑，而是医学话语的一次次废除与重构。
福柯认为，医学的本质在于一套描述医学知识的话语（背后是一种思维模式），而所谓的话语是通过特定的规则而形成的一个话语群。
对医学发展的考察，就在于对医学话语形成规则的考察（这隐含着福柯的考古学的思想）。
同时福柯认为，知识通过话语来描述，而权力则来源于知识。
对医学知识的垄断，即掌握医学领域的权力。
03
知识权力的来源乃是政府
当代语境的医学，便是第三次空间化后的现代临床医学。
而现代临床医学的医学话语，由国家权力的掌握者——政府所建构与垄断。
政府出于稳定社会、人民健康的目的，相对于第二次空间化，对医学的要求多了一个侧重点——预防疾病。
所以现代临床医学的监控对象不仅是生病的人，那些没生病的人，即健康人也在监控范围内。看看现在各种预防措施与相应政策便可理解。
所以这套医学话语将社会上的所有人笼罩进来。病患关系出问题，不仅是病人与医生之间的关系问题，也是健康人与医生之间的关系问题。
在这样的语境之下，医学领域的权力由谁掌握呢？
是由国家认可，由掌握医学知识的医生所掌握的。
现在，对于医患关系紧张的原因，学者中的主流观点是：
内部原因：
医患之间信息不对称、医患之间缺乏信任、医患之间缺乏良好的沟通等等。
外部原因：
医疗体制的缺陷、医疗卫生资源配置不合理、医疗保障体系不健全等等。
从内部原因看，好像医患关系紧张与医生群体脱不了干系。可再看看外部原因，我们可以知道这与制定医疗制度、构建医疗体系的政府有关。
医生虽然握有权力，但这种权力的来源——医学话语由政府构建与掌控。
所以真正能改变、解决医患关系的紧张，少不了政府的努力。
04
政府该如何着手
我们知道，现在的医患关系产生的问题需要得到政府的帮助。
可这个问题出在哪里呢？
我们需要再回到现代临床医学本身：
从古典医学的忽视患者，到临床医学的逐渐重视，“人”这个概念在医学的话语中越来越重要。可这里的“人”仅仅是从医学的角度去看待的“人”，这个“人”由生理层面的特征组合而成。
这样的医学视角，对应的医学话语，缺少对人的社会属性，即人文的重视。
无论是信息不对称、医患之间缺乏信任、医患之间缺乏良好的沟通，还是医疗制度与体系方面的问题与缺陷。
这些直接原因，可以套用在近期的任何一件伤医案上，但无法给出一个实在的着手方向。
每一起伤医案的报道，都是关于伤医者在伤医前后那一段景象的再现。我们看到，也只能看到的就是患者如野兽暴起般地伤医——在这样的语境中，患者被妖魔化为潜在的敌人，而医生则是尽心尽责却待宰的无辜羔羊。
我们不否认患者的错误与医生的尽责。可是，有报道从头到尾将这名患者如何成为伤医者的过程呈现出来吗？
没有。
为什么？
因为一场场伤医案的发生场所——医院，它没有、也不会去记录这个过程。医院的职能在于让患者不再是患者，成为社会上的健康人。所以它关注的是患者生病的事实，而非患者本身。
这是由医院背后的医疗体系所依附的医学话语决定的。
所以现在学术界所陈述的许多原因，都可回溯到一个根本原因：
现代临床医学缺少对人的社会属性的关注、缺少真正的人文属性。
所谓的人文医学，并非像现在的主流观点——仅在医学领域加强人文建设。
而是政府能意识到自身才是这套医学话语的主导者与作用者。同时对医学话语的构建与修改，要有人文方面的考量，要用人文视角去看待。
05
回归我们普通人本身
而对于我们普通人，我们应该有这样的意识：
医患关系不仅仅存在于一个个事件中，它也是事关整个社会、与我们人人都相关的问题。
我们应该为此改变观念，不单单是医患关系的问题，其他领域的问题也与我们息息相关。因为社会发展至今，其内部已俨然形成一种相互联系的结构。
而我们身处其中，自然也无法避免、更不能逃避社会上的种种问题。