麻黄类方（五）——大青龙汤伤寒方，散寒除烦服之良
【原文】
《伤寒论》第38条：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱、汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤，此为逆也。
《伤寒论》第39条：伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。
《金匮要略·痰饮咳嗽病》第23条：病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。
【组成】
麻黄(去节)六两，桂枝(去皮)二两，甘草(炙)二两，杏仁(去皮尖)四十枚，生姜(切)三两，大枣十枚，生石膏(碎)如鸡子大。
【煎服法】
上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗多者，温粉粉之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风、烦躁、不得眠也。
胡希恕对大青龙汤的认识
1.38条张仲景却在这里冠以“太阳中风”四字。要理解这条条文，关键在“不汗出”三字上。“不汗出”在这里是指此病应当有汗出而不得汗出的意思。“太阳中风”的特点是有汗出，而这四个字就是为了暗示此病里有热，应当有汗出而设置，并暗指与“续自汗出”的越婢汤证有关。“烦躁”是因为体内有热，又不能汗出，致使里热无法正常外排而发生。所以，此处并不是真正的太阳中风证。张仲景怕后世误解，在后半段写到“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之”，说明了如果太阳中风，误用大青龙汤，就会出现“厥逆，筋惕肉 ”的逆证。因此，此条文不是在论述太阳中风，而是在论述伤寒表实无汗，兼里热烦躁病症的治疗。
2.《伤寒论》第 39 条: “伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”太阳伤寒本该脉浮紧，而张仲景却在这里使用“脉浮缓”三字，看上去自相矛盾。太阳伤寒与太阳中风主要区别在于有无汗出及脉象上。此处“伤寒”二字是为了用于表示“无汗”的症状而故意设置，不是指真的太阳伤寒。“身不疼，但重”是体表有水气的缘故，体表有水气，但是还没有到水肿的严重程度，水气还可以在体表下游走，水气走到哪里，哪里就会出现沉重的感觉，所以说“乍有轻时”。“无少阴证”四字当与《金匮要略·水气病脉证并治第十四》“水之为病，其脉沉小，属少阴; 浮者为风，无水虚胀者，为气。水，发其汗即已，脉沉者宜麻黄附子汤，浮者宜杏子汤”参看。少阴水气病，脉应当沉小，治疗应当用麻黄附子细辛汤; 风水脉浮而不小，则用杏子汤，也就是大青龙汤。所以此条文不是在论述太阳伤寒，而是在论述水气外郁体表而形似伤寒病的表现与治疗。
3.《金匮要略 · 痰饮咳嗽病脉证并治第十二》: “病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之; 小青龙汤亦主之。”“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。”溢饮是一种体内水饮流到体表，主要在四肢，四肢沉重疼痛，本应该汗出而不汗出，并带有表证的疾病。治疗溢饮可以用大青龙汤也可以用小青龙汤。大青龙汤中有石膏，患者要有口舌干、恶寒严重的症状才可使用。若患者无口舌干，却有肺饮、咳嗽喘息等症，则用小青龙汤。
胡希恕先生善于运用分解法分析大青龙汤的作用，认为大青龙汤实际上是麻黄汤与越婢汤的合方。大青龙汤是由麻黄、桂枝、甘草、杏仁、生姜、大枣、石膏 7 味药组成，包含了组成麻黄汤的麻黄、桂枝、杏仁、甘草 4 味药与组成越婢汤的麻黄、石膏、生姜、大枣、甘草 5 味药。胡希恕先生认为《伤寒论》第 38 条描述的是伤寒表实无汗，兼里热烦躁病症的治疗。“脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出”这是伤寒表实的症状。“烦躁”是因为里热法当汗出，而今伤寒表实汗不得出，里热不得外泄。据《伤寒论》第 35条“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”可知，麻黄汤可治疗太阳伤寒表实证，可以帮助人体发汗、解热、除痛。从《金匮要略·水气病脉证并治第十四》“风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之”可知，越婢汤可用于治疗风水，身热不断汗出。“太阳中风”四字与越婢汤“续自汗出”相对应，张仲景用此四字暗指此病里热当有汗出，宜用越婢汤治疗。《伤寒论》第 39 条论述水气外郁体表而形似伤寒病的表现与治疗，故用麻黄汤发其汗，解其表实，用越婢汤清其热，治其水气。因此，他认为大青龙汤实际上是麻黄汤与越婢汤的合方。大青龙汤中麻黄用量为六两，折合现在 18 g，而麻黄汤中用麻黄只有三两，折合现在 9 g，并且大青龙汤中麻黄还配伍桂枝、杏仁、生姜，可知大青龙汤发汗力量峻猛，非一般轻症所能用，患者必有表实证伴恶寒非常严重时才可使用。“烦躁”是石膏证。石膏可清热治疗烦躁，配伍麻黄本不发汗，但整个方子用于大发汗，所以麻黄用量不可小。胡希恕认为在临床上大青龙汤证当与葛根汤证着重鉴别。二者都有表实无汗、恶寒严重的症状，主要区别在于大青龙汤证必有烦躁、口舌干的的内热症状，而葛根汤证有项背强的症状。
【病案】:张某，女，51 岁。初诊日期 1964 年9 月 25 日: 近几天因搬家劳累感疲乏无力，昨晚又感发热、恶寒，经急诊拍片诊为右上肺大叶性肺炎，因青霉素过敏而求中医治疗。今日仍身热、身痛、无汗、恶寒、口干、心烦、胸闷，时咳而胸痛，舌苔白根腻，脉浮紧。胡老辨证太阳阳明合病，与大青龙汤: 麻黄六钱( 18 g) ，桂枝二钱( 6 g) ，杏仁三钱( 9 g) ，生姜三钱( 9 g) ，大枣四枚，炙甘草二钱( 6 g) ，生石膏三两( 90 g) 。结果: 上药服一煎，汗出热退，尚余咳嗽，吐黄白痰，据证与半夏厚朴场加减，调理一向而愈。
按: 肺炎出现大青龙汤证者是非常多见的，用大青龙汤治疗疗效显著。惜患者先找西医，不好才再找中医，而症候已变为他证。医者应当知有是证，用是方。
笔者按:此案例中患者乃伤寒表实兼里热烦躁，是非常典型的大青龙汤证，与《伤寒论》第 38条以及第 48 条描述相近。胡希恕先生辨证准确，1 剂汗出热退，后用半夏厚朴汤调理而愈。从此案例中可见胡老辨证准确，善用经方组合治疗疾病。