伤寒论第318条

289、少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。（《伤寒论》第318条）。

作者：蒋远东

少阴有水火之脏，当寒邪入里的时候，病邪就会随三阴化寒而客于少阴火脏，郁闭肾阳而寒厥，诸如四逆汤、通脉四逆汤，白通汤、白通汤加人尿猪胆汁等都属于寒郁肾阳；当热邪入里的时候，病邪会随三阳化热而客于少阴水脏而郁闭肾阴，诸如白虎汤证的加减，承气汤证的加减以及本四逆散证都属于郁热化寒，看似寒证，实者假寒真热。

本少阴四逆中的这个四逆讲的就是假寒，其表现是：其人或咳、或悸、或腹中痛，或小便不利，或泄利下重，而它的用药则用的是以苦寒、酸寒、微寒为主的寒药柴胡、枳实、芍药，这其中的柴胡、枳实是疏肝理气、解郁的药，而芍药则是养阴的药，炙甘草能补中益气；从四逆散的用药可见，这是一个热郁肝经引起少阴四逆，是少阴病在转属厥阴的时候，阴阳气不相顺接的结果，名为少阴、实者厥阴。

试看足少阴肾经，从足到头；手少阴心经，从心到手，其气上行而少阴四逆的时候，外邪则是由表及里，从上至下，由此可见，本条文的其人或咳，或悸、或腹中痛、或小便不利，或泄利下重者，皆属热邪由表及里，从上至下、逆行所致，故与四逆散而散之。

四逆散（柴胡枳实芍甘草）：

甘草（炙，甘平）、枳实（破，水渍炙干，苦寒）、柴胡（苦寒）、芍药（酸微寒）。

上四味，各十分，捣筛，白饮（米汤）和，服方寸匕（寸匕：长宽高各一寸的容器），日三服。

咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；此热药也，所主之利者寒也；《少阳病全篇.小柴胡汤证》中，若咳者，去人参、生姜、大枣、加干姜半升，干姜二两，其咳皆属寒证。

悸者，加桂枝五分，即是在四逆散中加了一个桂枝甘草汤，《太阳中篇》第64条讲：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按之，桂枝甘草汤主之，这里所加的桂枝主虚寒。

小便不利者，加茯苓五分；《药性赋》讲：茯苓利水多在胸膈之有眚,（眚：sheng是困难的意思）；这里用茯苓利中焦的水起到了一个通阳的作用，叶天士在《温热论》中讲：通阳不在于温而在利小便。

腹中痛者，加附子一枚，炮令坼（坼（che）是有裂开的意思）；因为这个少阴病的表证未解，所以加在烫灰中炮开裂后的附子一枚，即加炮附子一枚，是以“本篇第302条讲的：少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里证，故微发汗也”，加炮附子的目的意在于兴阳。

泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。薤白有通阳散结，行气导滞的作用，加薤白的目的是通阳散结，行气导滞。

散是粉末状，四逆散是把柴胡、枳实、芍药、甘草磨成粉服。泄是拉水样性的东西，利是痢疾，泄利是泄和痢的简写，少阴下利是下利清谷。下重是想拉又拉不出来，是阴阳气不相顺接的结果。