我认识的甘草
甘草一味在《宋本伤寒论》（以下简称《伤寒论》）中入方70次，《金匮要略》入方86次，为两书中使用频次最高的药物。但如果不仔细思考甘草的作用，即便遇到随处可见的甘草也会视而不见。就像这样：
一、从甘草汤证说起
《伤寒论》第311条记载：“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤。”
此条文指出甘草一味，可以用于少阴病之咽痛。伤寒论中单味药成方者不多，其中甘草汤是最具代表的一个汤方。由于此方和桔梗汤方的药物组成中，甘草没有标注炮制方法，有人则据此指出“生甘草”具有“清热解毒”之功效。但此说法让人心生怀疑：若真是为了清热，仲景何不第一时间用上射干、石膏、桔梗？
少阴病的甘草汤证需要在少阴病下分析，对少阴病的理解则涉及六经实质的问题，限于篇幅，此处仅对少阴病的状态作出阐释。少阴病患者的体质基础有自身正气的不足，尤其是在疾病发展过程中阳气和津液的损伤十分突出，这也正是少阴病篇中多次强调不可发汗、利尿的原因。基于这种少阴病状态的特点，少阴咽痛当为津液损伤而使咽喉部得不到濡养所致，换言之，此咽痛是咽喉部津液不足所引起的非渗出性咽喉炎。
因此，推测甘草在此处的作用当是固守咽喉部黏膜的津液（当然也可能是缓急迫）。而清热解毒的治法则与少阴咽痛无关，更何况，少阴证存在阳气不足，又何来多余之热以供其清？若理解为清热解毒，则此处少阴病当看作阳明病或少阳病，但即使按照阳证来理解，也难以自圆其说。因为从大量的临床来看，生甘草似乎并没有很突出的清热作用。单独用生甘草来清热的案例并不多，更多的是掺杂了其他的清热解毒药，如蝉蜕、板蓝根、牛蒡子等，这样就不能充分体现出甘草的清热作用，因为合方的功效并不能说明甘草独居其功。或许还有人认为：正因为甘草清热作用不强，所以“甘草汤”只是用于轻度热症之咽喉痛。但“轻度”二字让人难以把握，若真是病情轻微，人体的自身调节便能恢复，用药岂不多余？
《岳美中医话集》记载了岳老治疗的一个病案：一人咽喉痛如刀割，局部不红不肿，以生炙甘草并用，二日痛苦失。病案中特别说明，这个咽痛的特征是“没有局部红肿”。
由此可见，甘草之咽痛并不轻微。而指出这种不红不肿的咽喉炎为少阴病重要的特异性症状，是《伤寒论》整理者的苦心所在（娄绍昆语）。南京中医药大学黄煌教授也认为，甘草汤证以急迫疼痛为主证，若拘于甘草的清热解毒而认为必见咽喉红肿溃脓则谬矣！果真出现化脓，则单用甘草一味，难免势单力薄。故本方之咽痛比较单纯，无挟痰挟寒之征。（《经方100首》）
另外，从仲景其它方药来看，甘草用于守护津液，尤其是针对咽喉时，皆是炙用。比如：“狐惑病”之甘草泻心汤、“咽喉不利”之麦门冬汤、“咽痛”之通脉四逆汤、“咽中痛”之半夏散及汤等等。既然甘草用于少阴咽痛是为了守护津液，那么可以大胆猜测：少阴咽痛时，甘草“是否生用”已经不重要，甚至认为“炙用”更佳。
即使是从甘草炮制的角度来看，炙甘草不过是指“使甘草变干燥”而已（“炙”为炒或烤之义）。巧合的是，现今药店所谓生甘草便是干燥之品，因而将现今所用（即药店所配）之生甘草看作仲景之炙甘草也未尝不可。所以，即使我们故意使用所谓的“生甘草”，有意无意中还是用了仲景所言之“炙甘草”。当然这种猜测不一定可靠，炒与不炒之间的玄妙，或许也并不是明面上那么简单。
二、探讨甘草的作用及禁忌
通过分析伤寒论中应用甘草的70个方证条文，可以认为甘草当有以下几个作用：
⑴缓急迫。《本经》记载甘草“主治五脏六腑寒热邪气”或许就和其缓急迫以安抚人体气血的功效有关。吉益东洞通过对伤寒论中相关条文的考证后认为：“甘草主治急迫也。”事实上，甘草的确能使人处于一种安定状态。这一点，可以从吴凝轩“甘草能安肠”（《经方实验录》附录）的观点中得到佐证。
那么“急迫”的具体状态有哪些呢？《伤寒论》中记载很多，例如：芍药甘草汤之“脚挛急”、桂枝甘草汤之“心下悸”、甘麦大枣汤之妇人“脏躁”、通脉四逆汤之“脉微欲厥” “汗出而厥”等。东洞翁进一步归纳为：“里急，急痛，挛急……厥冷，烦躁，冲逆之等诸迫急之毒。”
为了突出甘草缓急迫的作用，现引二例予以说明：
①胃痉挛：22岁男子，食深川名产蛤仔饭后，发生腹痛，心下部剧痛，翻滚不安。附近内科医师因诊其脉沉伏，遂告以心脏衰弱，病情危笃，注射吗啡痛未止，再注射疼痛尤为剧烈，彻夜叫喊，闷乱不止。夜间注射吗啡亦无效。翌日正午出诊，脉沉伏而迟，舌苔黄，口臭，心下坚如石，在床上辗转反侧，呻吟不已。遂与中药大承气汤及紫丸，症状更为加剧，灌肠亦未排便，疑为肠梗阻。仔细考虑之后，甚为紧急，诊为甘草汤证。急以甘草8克加水270毫升，煎取180毫升，劝患者喝两口后，呻吟立止，呕吐亦停。继咽两口闷乱消失，再喝两口痛除，数分钟后安宁入眠。腹硬缓解，患者昏昏沉睡。之后，用小建中汤因排便和矢气而痊愈。(矢数道明治验《汉方与汉药》1卷7号)
点评：此病案中，患者疼痛如此剧烈，以猛药如吗啡亦不可治愈者，竟以几口甘草汤显效，且甘草用量之少、起效之迅速皆令人乍舌。由此可见，甘草缓急迫之效，不容小觑。
②阴部肿痛：50余岁妇女，接受妇科治疗，由于药液强烈，引起后阴部肿胀糜烂，疼痛剧烈，难于忍耐。用甘草汤湿敷，疼痛止（疑为“立”之误）刻停止，溃烂也治愈。(汤本求真氏《应用汉方医学解说》)
点评：立刻二字，可见甘草缓急之特效、修复黏膜之强。
⑵解毒。《本经》认为甘草能解毒，可用于金疮、肿等方面。《名医别录》记载甘草：解百药毒。现在有研究发现甘草能中和某些药物的部分成分以达到解毒的目的。关于解毒方面的例子也不少，如《济阴纲目》记载“以一味生甘草熬膏，名“国老膏”，治悬痈”；潘文昭以甘草1500g浓煎治毒蕈中毒之腹痛、恶心头晕，出冷汗，全身无力、呕吐。附子中毒也常用甘草治疗。
⑶固守津液（反发汗力量>反吐泻）。炙甘草能固守人体津液，比如甘草干姜汤的“自汗出、小便数、多涎唾、必遗尿”，四逆汤的“下利清谷”，理中丸的“呕吐而利”等。《伤寒论》中甘草制剂大都用于大汗大吐大下以后的各种病症。大量体液丢失以后，其人必然形瘦、肤枯。这与《本经》甘草的作用记载相似：长肌肉，倍力。《金匮要略》中，白头翁加甘草阿胶汤主治“产后下利虚极”，产后亡血，复加下利，津液更为不足，成为“虚极”，故加甘草以护其津。后世治验中也有相关记载：《外台秘要》用小便煮甘草数沸后服用，治疗大人赢瘦。还有记载单用甘草汤治疗因津伤而出现的皱纹，《世医得效方》治小儿遗尿。
当然，我们也要辩证地看待甘草的作用。正因为炙甘草就像人体吝啬的管家一样，为了固护人体津液而绝不允许流失那么一丁点津液，那么我们在过用甘草时，就要注意到它会使水钠潴留、引发水肿的弊端；我们在用驱水的治法时，就应该尽量避免甘草阻碍津液排泄的影响。真是成也萧何，败也萧何！
⑷固护正气，防止胃气流失。江部洋一郎从经方条文入手发现：四逆汤类（如四逆汤、通脉四逆汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤）多有里寒外热的表现：“脉浮、发热、汗出”为表有热，“厥冷、下利”为里有寒，此阳气无根，须以甘草守胃护根；而干姜附子汤类（干姜附子汤、白通汤、白通加猪胆汁汤）多为纯粹的里寒表现：“脉沉微、无发热、无汗出”说明表无热，“厥冷、下利”为里有寒，此阳气被遏，无以运行，而阳气尚无虚浮之象，故不用甘草。
理论尚需实验证明，郝万山老师曾讲到，有人做过蛙心实验，发现：用干姜附子汤会使蛙心猛然跳动，但不久就停止心跳、心力衰竭；相反，用四逆汤后，蛙心却缓缓持续跳动很长一段时间，药效过后并不会出现心力衰竭的情况。虽然动物实验不能等同于人体，但从这个实验中，我们是否也能窥出甘草的作用呢：干姜、附子能迅速鼓舞人体机能，然而，它们并不能持续供给能量。正气的一闪即逝，与其说是在鼓舞机能，反而更包含着回光返照的意味，而甘草的加入则有固守其正气的作用。
黄煌教授对于甘草的认识颇为精当：“甘草以体型羸弱为客观指证。主治病症以干枯性（羸弱）、痉挛性（肌肉痉挛，绞痛）、刺激性（咽痛、黏膜刺激、黏膜损伤）、躁动性（心悸，脏躁）、突发性（中毒）为特点。”
另外，古人也曾指出“藻戟遂芫俱战草”的警告。虽然十八反并非绝对不可配伍，已有人对此做过实验，但如果没有大量经验，切不可莽撞行事，尤其是本身就具有毒性的甘遂、大戟、芫花。
在现代研究中，刘寿永认为治疗阳痿不能用甘草，因为甘草提取物有雌激素样作用(辽宁中医杂志，1987；5：45)。然而，仅凭一个提取物而惧怕甘草，有一些言过其实，此说法尚待商榷。且近人陈玉梅创制的“亢痿灵”就有甘草。
三、从“甘草”出发看六经
经方大家陈修园认为伤寒论可以用三个字概括“存津液”，即无论是汗吐下和温清消补皆是为了保存津液，这足以见得陈修园先生对伤寒的理解之深。随着认识的加深，我赞同这样的观点：存津液作用的实现，多离不开甘草。接下来，我们从六经之基础方来看看甘草的地位：
①太阳病：太阳病是人体正气抗邪于体表而正气充足者。此阶段，正气不虚，可以直接通过发汗的方式将邪气排出体表，因此麻桂之类不可少，但纯粹辛温发汗不易把握其用量，恐伤及人体正气，故而佐以甘草。很可能，甘草麻黄汤才是太阳病的最简标准方。或许有人还会提出桂枝甘草汤，但从仲景原文来看，桂枝甘草汤是用于发汗过多而导致心悸之方，并非发汗之法。因而，我们可以进一步猜测，或许仲景正是因为考虑到麻黄发汗太过之弊端，麻黄汤中才有桂枝甘草汤的影子吧。
②少阳病：少阳病是人体正邪交争，难分胜负、两者皆弱而表现为阳证的阶段。仲景原文中，少阳病的方剂并不多，我们可以从小柴胡汤的加减法中窥得一二。考察伤寒论第96条的小柴胡汤方后加减（若胸中烦而不呕，去半夏、人参，加栝蒌实一枚。若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两。若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈。若欬者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两），我们可以看到除了柴胡、甘草不可加减外，其余都有加减，这说明柴胡、甘草在少阳病治疗中十分重要，甚至可以认为柴胡甘草汤是少阳病的基础方。
③阳明病：阳明病是邪正相争于里而表现出阳证的阶段。一般分为阳明腑证（即腹内有实邪）的承气汤类和阳明经证（即腹内没有实邪）的白虎汤类。在阳明腑证中，最具代表的方里，我认为是金匮中的大黄甘草汤。金匮要略：'食已即吐者，大黄甘草汤主之。《外台》方：又治吐水。”一般来说，用大黄泻下就已经足够，为何偏加甘草？或许是怕大黄力量过猛而伤及正气吧。阳明经证的基础方当是石膏甘草汤，虽然仲景原文没有直接提出这个方根，但从其所有含石膏的方中考察，会发现除了木防己汤和厚朴麻黄汤之外，几乎都有石膏配甘草的情况，现有临床表明，单用石膏清热，效果十分迅猛，但持续时间不长，这说明甘草在此的作用也不容忽视。也许正是因为没有用甘草，才会出现像张锡纯先生那样石膏一用就是几两甚至几斤的情况。
④少阴病：少阴病是人体正邪相争于体表而正气不足者，具有病邪极易内传的特点。历来关于三阴病的争议颇多，但总可不避免地要讨论麻黄附子甘草汤。原文记载：少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证（康平本、金匮玉函经皆作“无里证”），故微发汗也。前文已述说此类患者虽抗邪于表，于法当以麻桂发汗，但正气不足，姑佐以附子增其后援，若病已二三日，伤津明显者，则需要加甘草守其气津。
⑤太阴病：太阴病是邪正相争于里而表现为阴证的阶段。由于人体正气不足，假如又没有外界辅助的话，那么正气抗邪于表的时间就会十分短暂，极易向里传变，而大多情况会变成太阴病。从这一变化中，我们可以推知太阴病的阶段也比较严重，所以多与理中、四逆辈以助其阳，而甘草干姜汤则是其中的基础方，金匮要略用于“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，必眩，多涎唾”者，因为阴证的病情急，伤及人体气津比较迅速，故除了用干姜急温其阳之外，甘草的固摄作用亦不可少。
⑥厥阴病：厥阴病历来被看作杂糅篇，陆渊雷也感叹厥阴病竟是千古疑案。此篇直接标明厥阴病的条文只有四条，仲景也只明确出了乌梅丸一个方子，但此方却并没有用甘草，这就让人不得不思考：厥阴病是否需要用甘草？
有人认为，甘草味甘性缓，有调补之功，故正虚病急时不宜使用，若脏寒蛔厥，寒热错杂，治宜乌梅丸温中清热，安蛔止痛，不用甘草缓和之力。个人认为此说法尚不确切，试问四逆汤、通脉四逆汤、四逆加人参汤等均属于正虚病急者，为何皆用甘草？
统计经方的丸散剂，我们会发现，对于丸散剂，仲景向来不喜欢用甘草。25个丸散剂中，只有7个用了甘草，分别是：理中丸、竹皮大丸、大黄蟅虫丸、薯蓣丸，半夏散及汤、四逆散、王不留行散。如果承认理中丸的原型是人参汤的话，那么伤寒论中的丸药都是不用甘草的。
为什么仲景的丸散剂不喜用甘草的原因呢？据黄煌教授的说法以及自己的做药经验，做散剂时常发现，甘草糅质多，难以打碎，以致部分甘草的浪费，故而做成散剂后，甘草的量会相对少一些。或许这勉强是一个理由吧。
由于对厥阴病缺乏一个公认的认识，故而难以探讨甘草在厥阴病中的作用。但其他各经中可以看到甘草的重要性，可以说甘草是六经（至少五经）药中不可或缺的主角。
四、总结
①甘草用于咽痛的作用，并非是清热解毒；②甘草用于咽痛治疗时，不必要特意强调“生甘草”；③甘草的作用有缓急迫、固守津液和胃气（正气）、解毒。
总之，甘草的作用是不可低估的，它在方剂中绝不能简单地将其视为一味存在感不强的“国老”，也不是一句“调和诸药”就能简单敷衍的，更不是每一个方后的装饰品。正如娄绍昆先生所言，对它（甘草）的认识将有助于我们对伤寒论的破译。
2018.04
主要参考文献：
1．黄煌、杨大华．经方100首．第2版．南京：江苏科学技术出版社，2013.2．
2．李小荣．经方（第2辑）．北京：中国医药科技出版社，2017.4．
3．(日) 矢数道明著，李文瑞主译．临床应用汉方处方解说．校订版．北京：学苑出版社，2008.10．
4．江部洋一郎．经方医学（第一卷）．北京：学苑出版社，2010.12．