关幼波：从医四十年，坚守八个字
明医公开课
>>>第1814课<<<
一、随父学医，医德并重
我从十六岁随父关月波学医，经过了十三年才独立工作。父亲治学严谨，行医仔细，更重视医德，要我们做到“胆大，心细，行正，治圆”。
胆大就是要敢于攻克难关，树立必胜信念;心细就是要严密观察病清，仔细审证求因;行正就是医疗道德要高尚，品行作风要端正;治圆就是辨证要全面，论治要灵活，做到圆机活法。
多年来，这八个字一直成为我学习和临床的座右铭。我体会到，要治好一个疑难重症，不仅需要有精湛的医术，更需要有高尚的医德。
记得在一九六二年，一个严冬的夜晚，当我赶到石景山紧急会诊时，一位急性肝坏死的青年产妇合并败血症肾功能衰竭，已昏迷，高烧，消化道、阴道以及皮下大量出血。
是全力抢救，敢于取胜?还是临危退缩，怕负责任?面对患者一家老小望生求救的目光，我毅然选择了前者，在中西医密切配合下终于救活了这位二十七岁的工人。作为一个中医，具备“为人民服务，对人民负责”的医德是十分重要的。
我父行医诊治妇科病人较多，对于胎产经带，以调理气血为先导，以四物汤为遣方之基础。晚年注重益气养血，从四物到八珍，或十全，或养荣，加减化裁运用熟巧。对我影响颇深，以至后来使我在治疗慢性肝炎病中逐步形成了“调补气血”、“中州当先”等特点。
急性肝炎为何能转慢性?正气虚是主要因素。其中气血不足多因脾胃化生无权。到了肝硬化阶段，必然气血枯乏，脾土衰败。
所以，我在补气药中常重用黄芪，多者每剂用至100克左右。调血药除了丹参之外常用泽兰，因为泽兰能通肝脾之血络，去瘀生新，养血而不凝于血，活血而不伤于血，胎前产后皆可应用。
“有胃气则生”，即肝炎病人能否开胃进食，对病的转机至关重要，所以我主张“调理中州要当先”。除用四君理脾之外，我体会藿香、绿萼梅、复花、赭石、杏仁、橘红等对和胃降逆，化浊进食，往往可获俯首即拾之效。
调理气血对治疗各种内科杂病都很重要，尤其治疗各种出血症，正如《素问·至真要大论》所指出：“疏其血气，令其调达，而致和平”。
见血即止血并非上策，而应“定其血气，各守其乡。血实决之，气虚宜擎引之。”(见《素问·阴阳应象大论》)。
不少出血证是“发病于气而受病于血”。活血必先活气：属气不能摄血者，常以升麻、葛根升提固摄“擎引之”。
属气郁化火，燔气灼血，气血逆乱者，常宗缪仲醇“应降气而不降火”之法，降气主要是“降其肺气，顺其胃气，纳其肾气”，使气降血宁，气顺血和，气纳血归，不活血而血自循经。
属毒热壅阻血络而致吐血，衄血便血等，常用走而不守之军炭，取其“血实决之，疏其气血，而致和平。
二、勤求古议，灵活变通
经过一个阶段临床之后，仍需要复习一下古代医著，“温故可以知新”，再回到临床去实践，往往受益非浅。
“温故”就是勤求古训，学习古人，“知新”就是要在古入的经验基础上加以灵活变通，有所发挥，有所前进。所谓“学习古而不泥于古”的思想，实质上意寓着继承与发扬的辩证关系。
例如，朱丹溪认为“阴常不足”，故临症主张用滋阴法，自成滋阴学派。但是，外感热病初期能否滋阴呢?多年来，我一直反复思索并在临床中不断探求，终于打消了疑虑，提出了“内里无伏热，不易受外感”的看法。
从发病学的观点，中医强调外因只是发病的条件，内因才是发病的根据。以发热为主症的热病，往往是有“内热”蕴伏，再感受非时之邪为诱发的条件。
不少医者常常先用桑菊银翘辛凉解表，一不获效便急于改投“紫雪”、牛黄之剂，清泄实热，再不取效，便不知所措。
殊不知还有伏热，外感初期即见里热伤阴之势，必须表里双解，在辛凉透表之中加入养阴之生地、元参、天冬、炒知柏、芦根等。
热在表属气分，热入里属血分。气血相关，治气不忘治血，故在滋阴透表法中我还常用凉血活血之赤芍、丹皮、茅根、草河车等。
早在五十年代初期，我就用此滋阴凉血透表法治疗小儿麻疹、猩红热、水痘等症，极少并发肺炎。事实证明，热病初期即用滋阴，并无外邪入里或传为逆证之弊。
我不仅常用上述法则治疗春温、秋燥、冬温等多种热病，而且在治疗“鼻渊”病时(包括急性鼻窦炎，过敏性鼻炎等)，同样在用辛凉润肺之剂中加入滋阴凉血的药物。
丹溪学派的另一学术特点就是“治痰”。朱丹溪曰：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”这一观点对我启发影响很大，他所指的“气顺”，一是三焦气机通调，二是肝气条达。
我临床反复体验认为：治痰时针对三焦壅塞(气阻)应该疏通三焦，肝郁气滞(气结)应该舒气解郁，针对气血逆乱(气乱)应该“逸者行之”，针对气虚下陷(气陷)应该“虚者补之”和“下者举之”。
也就是在治痰时应该更广泛地运用“顺气法”，包括疏气、理气、调气、补气等法，以期达到气机能通畅、脾气能散精，水精能四布，切断生痰之源，自无“痰生百病”可言，此为“见痰休治痰”也。
我运用朱丹溪的“顺气化痰”法，不仅治疗癫、痫、狂、中风、眩晕、郁证、脏躁、瘿瘤等证，而且还将此法则加以灵活变通，贯穿在治疗肝炎病的始终，我最爱用复花、赭石、杏仁和橘红，其理即渊源于此。
《本草逢原》早有“旋复花升而能降，其功在于开结下气，行水消痰”的记载;而赭石“善镇逆气降痰涎”。《医学衷中参西录》载有杏仁能降肺气化痰，橘红能开胃气化痰。不仅在急、慢性肝炎阶段可以用，而且在晚期肝硬化时也可应用。
只不过在痞块，癥积已成时，痰已入血阻络，此时除应补气化痰外，还应软坚化痰，散结化痰，通络化痰，如用生牡蛎、鸡内金、炒山甲、王不留、路路通、地龙、土鳖虫等，但切忌用三棱、莪术、水蛭、虻虫，以免破气伐肝。
此外，还有治疗“胸痹”一证，今人常用活血化痰，其实益气化瘀也很重要。因为气虚才能血滞，痰浊蕴阻胸阳才成胸痹，况且气与痰密切相关，自不赘言。
同样道理，我还在治疗胃病时常常爱用瓦楞子、刀豆子、藿香，苏梗，也是取其调气化痰之意。
勤求古训，不仅要学一派一法，就是一方一药也要精心体验。例如：豨莶草《雷公药性赋》上记载：“张泳进御表云······臣服百剂，耳目聪明，渐服满岁，鬚髭再黑。罗守一坠马中风，不意10服即痊。僧知严七十口眼歪斜，数服顿愈。”
豨莶草决不仅仅只有去风湿和强筋骨的作用。既然服豨莶草三百余剂可以使须发皆黑，可见其补益肝肾的能力是很大的。所以我在临床中常用豨莶草治半身不遂和口眼歪斜等症。
三、博采众方，学无止境
过去我们学习中医的条件与今日相比，真是不可同日而语。但是，不论多么艰难，也要横下一条决心，就是虚心拜群众为师，时时处处留心向同道学习。
记得我坐堂行医时，要想学点本领，只能采取“偷着学”的办法。没有病人时，我就站在柜台里留心观看别人的处方，询问哪张药方吃着有效。一遇见好的处方，我就抄记下来，当时理解不了的，回家就翻书，或者自己在临定时试着用，加深体验。
例如石斛与杷叶能濡养肺胃之阴，临床上我不但常用于治疗萎缩性胃炎，而且还用来治疗甲亢病人的消谷善饥很有效，就是这么学来的。
民间流传着无数有效的单方验方，要善于把这些单验方辩证地运用于临床才能取效，决不可见一病用一方，而不审因，不辨证。
我从30多个民间治疗骨刺的单验方中，吸取其中药味很少，而且配伍得法，计量得当的一个，经过试用，发现不仅对缓解骨刺压迫的疼痛有效，而且对缓解痹证、虚劳、中风等症所致的抽痛、麻痛、甚至绞痛等多种疼痛也很有效。
根据病情需要，有时可用单方不变，有时可在单方基础上加以变通，有时还可以在辨证立法基础上加入单方。
总之，不能脱离祖国医学的“辨证论治”这一原则。当然，有些小伤小病，如治疗红眼病的“洗眼方”;治疗口腔溃疡的“口疮溃疡散”等等就可以随手应用了。
博采众方要从一点一滴入手。一九五六年，中医医院成立之后，名医荟萃，群芳争艳，各家各派都有所长，使我向同道学习的机会更多了。
例如：同样一证，同用一法，有时两者的疗效并不一样，经我治疗一例“寒痹”的病人未能获效，而另一位老中医却治疗有效，经我查阅处方，发现只是我用的附子量太小了，我就向这位老中医学习如何消除大量使用附子所产生的副作用，学习了只要先煎三十分钟就可以不产生头晕等副作用。我体会煎服方法改变虽是小事，如果没有虚心学习的精神是学不到手的。
作为一个老中医，我常以“古为今用，洋为中用”来自勉，“闭关”和保守是没有出路的。中医必须现代化，时代要求我们要在尽可能的条件下掌握一些现代科学知识，这是必要的。
每当我参加会诊时，遇到西医新开展的化验检查或物理诊断技术，我就请西医给我讲解这些项目的临床意义和正常值。如电子计算机里的数学运用程序框图等许多问题我都不懂，但要使中医跟上时代前进的步伐，我决心与多种边缘学科加强联系，开阔眼界，打通渠道，为发掘中国医药学这一伟大宝库，贡献我的有生之年。
“熟读王叔和，不如临症多”。多看病多临床固然重要，但是，不看书不学习是不会长足进步的。中医古籍浩如瀚海，愿青年中医珍惜光阴，抓紧学习，持之以恒，切不可一曝十寒。上述零言碎语，难免有误，望赐教正。