血脂，就是血液中的脂質，一般俗稱脂質為脂肪
認識 高血脂症
所長 黃博昭 教授所長黃博昭 教授學歷：台灣大學醫學院醫科畢業美國Columbia University St Luke’s Hospital Center 心臟學研究員日本大阪醫科大學附屬病院循環器學研究員現任：遠東聯合診所所長兼心臟內科主治醫師台灣大學名譽教授台灣動脈硬化暨血管病醫學會理事美國核子心臟學會會員經歷：省立桃園醫院副院長中華民國心臟學會理事、監事行政院衛生署藥物審議委員會委員台大醫院綜合診療部主任台大醫院核子醫學部主任台大醫院內科教授、心臟科主治醫師專長：各種心臟疾病、高血壓、心律不整、高血脂症、一般內科疾病高血脂是一種文明病，飲食生活習慣不當，高血脂症會提早報到，危害健康。高血脂是可以透過生活習慣的調整來加以預防或延後發生的。抽出來的血液看起來濁濁的、乳糜樣，是否為高血脂？是否很危險？請看下文解說高血脂症血脂，指血液中的脂肪，主要包括膽固醇及三酸甘油酯。當血液中流通之膽固醇或三酸甘油酯之濃度高於正常值時，稱為高血脂症。膽固醇或三酸甘油酯值過高，或高密度脂蛋白濃度過低時，又稱為血脂異常。高血脂症除會導致心臟疾病之外，也與腦中風、高血壓、糖尿病、腎病等慢性疾病息息相關。膽固醇、壞的膽固醇、好的膽固醇血液中膽固醇的來源有兩大部分：1.身體大部分的細胞自行合成(主要是肝臟及小腸之細胞)，稱為內生性膽固醇。2.源自飲食，主要攝取自動物性食物，尤其是動物的腦、肝、腎及蛋黃等(詳述於後)。食物中的膽固醇及三酸甘油酯都在小腸被吸收。小腸黏膜可製造乳糜微粒，攜帶這些脂肪進入淋巴系統，再經由胸管進入血液循環。膽固醇本身不全是壞東西，它是製造身體細胞膜的重要材料，也是合成賀爾蒙及膽酸的先驅物質。膽固醇及三酸甘油酯這些脂肪就像油無法溶解於水一樣，它們在血液(以水為基質)中須與特殊蛋白結合成脂蛋白(圖一)，才能溶於血漿中，隨著血液循環到身體各組織。脂蛋白依它們離心後的密度區分為低密度及高密度脂蛋白。低密度脂蛋白含有大量的膽固醇，體積小，容易滲入血管壁產生粥狀硬化，造成血管阻塞，因此，低密度脂蛋白攜帶的膽固醇(LDL-C)被稱為「壞的膽固醇」。高密度脂蛋白含很多的磷脂及少量的膽固醇，像清道夫，可將血液中過多的膽固醇移除，搬離血管壁，運回肝臟代謝，因此，高密度脂蛋白攜帶的膽固醇(HDL-C)俗稱「好的膽固醇」。脂蛋白的構造及分類脂蛋白的構造如圖1，其核心為三酸甘油酯及膽固醇酯，外層是磷脂質、輔脂蛋白質及膽固醇。磷脂質可親水及親油，使脂蛋白顆粒可溶於血液，隨血液循環。脂蛋白依其密度及電泳特性，分為乳糜微粒、極低密度脂蛋白(VLDL)、低密度脂蛋白(LDL)及高密度脂蛋白(HDL)。前二類脂蛋白主要脂質為三酸甘油酯，後二類脂蛋白主要脂質為膽固醇。
圖1 脂蛋白顆粒的構造高血脂與動脈硬化膽固醇 (特別是壞的膽固醇) 或三酸甘油酯濃度升高時，容易造成血管內皮細胞功能異常。脂蛋白可自由出入血管壁，當血液中脂蛋白濃度過高時，脂蛋白(含膽固醇等)容易堆積在動脈血管壁內層，引起局部發炎反應，吸引單核球沾黏進入血管內層，變成巨噬細胞吞噬堆積的脂肪。吞進脂蛋白的巨噬細胞堆積在血管壁中，形成黃色黏稠的斑塊，造成粥狀硬化。巨噬細胞還會分泌一些細胞激素，刺激血管壁上平滑肌細胞增生，使斑塊纖維化，加速動脈硬化，使血管管腔變小，血液流通困難。硬化斑塊有時會被血流衝擊產生裂隙，在該局部形成血塊，堵住血管而產生大病變。動脈硬化病灶好發生於全身血管，最常發生的部位為冠狀動脈、頸動脈及腸骨動脈。病灶若發生在腦部，會造成腦梗塞、腦出血(俗稱腦中風)。阻塞發生在腎臟血管，會造成腎性高血壓、腎衰竭。發生在下肢動脈，會出現間歇性跛行(走一段路腿疼，休息一下又好了)。病灶若發生在冠狀動脈，血管壁因阻塞而血流減少，發生心肌缺氧，出現心絞痛(胸口有壓迫感、胸痛等症狀)。血管壁阻塞變大或硬化斑塊破裂，會造成心肌梗塞。美國流行病學專家指出，血中總膽固醇濃度愈高，罹患冠狀動脈心臟病的機率愈大(如圖2)。冠心病的死亡率，也隨著膽固醇的濃度上升而增多，舉如總膽固醇>244mg/dL時，冠心病的致死風險為膽固醇<182 mg/dL的3.4倍(圖3)。一般言之，血液中總膽固醇濃度每下降10%，冠狀動脈心臟病的得病風險可減少20-30%。冠心病的病人接受 statin 藥物治療時，總膽固醇濃度每下降10%，死亡風險可減少15%。
圖2 血中膽固醇濃度與冠心病發生率的關聯性
圖3 血中膽固醇濃度與冠心病死亡風險的關聯性三酸甘油酯三酸甘油酯俗稱中性脂肪，也源自食物及身體細胞自行合成。當飲食中之碳水化合物及油脂經小腸消化吸收，三酸甘油酯由乳糜微粒攜帶進入淋巴系統注入血液，循環至肝臟脂解利用。肝細胞也可將乳糜微粒分解成極低密度脂蛋白。因此，飲食是高三酸甘油酯血症之很重要原因。喝酒、肥胖、糖尿病及缺少運動，都會導致三酸甘油酯濃度上升。血中三酸甘油酯的濃度高時，與罹患冠心病也有關，只是其關聯性不像膽固醇與冠心病之關係那樣緊密。三酸甘油酯值非常高(大於1000 mg/dl)時，血液比較混濁，有時會呈乳糜樣。這類的病人，因乳糜微粒及極低密度脂蛋白(均含大量的三酸甘油酯)顆粒大，很難進入血管壁引發冠心病，但較容易引發急性胰臟炎。三酸甘油酯偏高的人，如果大餐或喝酒後突然腹痛，可要考慮是否已發生了急性胰臟炎。血脂的正常值與異常值參考美國國家膽固醇教育計劃(NCEP)專家第三次報告，血液中血脂正常與異常值如表一所示。低密度脂蛋白膽固醇 = 總膽固醇- 高密度脂蛋白膽固醇 - (三酸甘油酯/5)(註：三酸甘油酯 < 400 mg/dl適用此公式。如果 >400，低密度脂蛋白膽固醇依此公式所得之數據不準確，需直接測定。)表一 血脂正常與異常值 (血脂單位mg/dl)血脂正常(理想)邊際危險高危險總膽固醇 (TC)<200(<160)200~239≧240低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)<130(<100)130-159≧160高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)≧40(≧60)<40三酸甘油酯 (TG)<200(<150)200-400>400高血脂症之分類參考美國及歐洲動脈硬化學會對血脂異常之分類，我國之高血脂症分類如表二。表二 我國高血脂症(血脂異常)之分類分類血脂濃度mg/dl高膽固醇血症總膽固醇(TC)≧200混合型高脂血症總膽固醇≧200且三酸甘油酯≧200高三酸甘油酯血症三酸甘油酯≧200且合併TC/HDL-C≧5 或高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C) <40高血脂症的藥物治療對於高血脂症的藥物治療，本國學者參考「美國國家膽固醇教育計劃」和「國際血脂資訊局」指引，修訂「全民健保降血脂藥物使用規範」如表四。請注意，無心血管疾病者需先經3~6個月非藥物療法。有心血管疾病或糖尿病患者，可立即處方降血脂藥物(同時給予非藥物療法)。治療目標於有心血管或糖尿病患者須比較嚴格，即總膽固醇須降至<160，低密度脂蛋白膽固醇須降至≦100md/dl。表四 全民健康保險降血脂藥物使用規範 (血脂單位mg/dl)血脂異常之起步治療準則血脂濃度≧2個危險因子TC/HDL-C >5 或HDL-C< 40治療目標無心血管疾病患者(先經3~6個月非藥物治療，未達治療目標才開始使用藥物)TC≧200V< 200≧240< 240LDL-C≧130V< 130≧160< 160TG≧200V< 200有心血管疾病 或糖尿病患者TC≧200< 160LDL-C≧130≦100TG≧200V< 150註一：(V) 需同時併有此項條件註二：危險因子指高血壓、糖尿病、吸煙、男性≧45歲、女性≧55歲、早發性冠心病家族史治療高血脂的藥物，有statins (HMG-CoA reductase inhibitors)等四大類(如表五)。治療期間，有些病人可能有少許副作用。因此，服藥後應定期(每3-6個月)抽血檢驗，查看有無肝異常或橫紋肌溶解等副作用。如已達治療目標，降血脂藥可減量服用。表五 降血脂藥物之種類及副作用藥物種類副作用禁忌Statins肌病變、肝功能異常肝病膽酸結合樹脂腸胃不適、便秘中性脂肪 > 400 mg/dl菸鹼酸臉潮紅、高尿酸、肝功能異常、腸胃不適肝病、痛風纖維酸鹽衍生物膽結石、肌病變肝病高血脂症的非藥物療法高膽固醇血症u 控制飲食血脂異常的人須好好改變生活型態，其飲食原則如下：² 降低膽固醇攝取量美國心臟學會建議一般成人每日膽固醇攝取量 < 300毫克。對於已患有心血管或糖尿病之病人，膽固醇攝取量應更低。如美國國家膽固醇教育計劃，指出膽固醇的每日攝取量須 < 200毫克(表六)。含膽固醇較多的食物有蛋黃、內臟、草蝦、牛油、奶油等(表七)。植物性食品及蛋白均不含膽固醇。表六 具療效(改變生活型態)之飲食營養素建議攝取量降低LDL-C總脂肪總卡路里之25-35%飽和脂肪< 總卡路里之7%約8-10%多元不飽和脂肪佔總卡路里10%單元不飽和脂肪酸佔總卡路里20%碳水化合物總卡路里之50-60%蛋白質約總卡路里之15%纖維一天20-30克約3-5%膽固醇一天 < 200毫克約3-5%總卡路里(熱量)維持理想體重之熱量約5-8%² 少用含飽和脂肪酸高的油脂。凡在正常室溫中會變成固體的油脂(動物油或植物油)，都含有高量的飽和脂肪酸，如牛油、豬油、奶油、椰子油等。少吃含高飽和脂肪酸的食品，如餅乾、奶製品、巧克力、漢堡肉餅等。² 烹調時多用含單元不飽和脂肪酸高的油，如橄欖油、芥花油、葵花籽油。花生油、芝麻油等含單元不飽和脂肪酸稍低，也可搭配使用。義大利人心血管疾病比其他地區低，可能與他們的地中海飲食以橄欖油為主有關。烹調食物多用蒸煮，減少油煎炸，可避免攝取過多油脂。² 多吃高纖維食物。高纖維食物含飽和脂肪酸較少，且可在小腸與膽固醇結合排出，減少其吸收。高纖維食物包括五榖根莖類(糙米、燕麥、玉米、胚芽米、全麥麵包、薏仁)、豆類、蔬菜、水果、菇類、洋菜、海帶、木耳、紫菜等。² 去掉雞皮的目的主要是去掉脂肪，當然也去掉不少飽和脂肪酸，可降低膽固醇。² 紅麴及大蒜萃取物等，也稍具降血脂效果。² 維他命不能降血脂，但能幫助抗氧化，減低血脂被氧化的機會，減緩血管硬化。脂溶性的維他命A、D、E不易由尿液排出，不可過量補充。水溶性的維他命，吃多了可從尿液中排出。² 健康的飲食是少油、少鹽、少糖，可降血脂及血壓，減緩動脈硬化。u 維持理想體重衛生署公告，國人理想體重指身體質量指數(BMI)為18.5 ~ 23.9 (約22±10%)。BMI (身體質量指數) = 體重 (公斤) ¸ 身高 (公尺)2舉例70公斤 170公分之BMI = 70 ¸ (1. 7) 2 = 24 . 2身體質量指數超過24就屬過重，超過27就是肥胖。以腰圍來測量是否肥胖更為簡易。男性腰圍超過90公分(35.4吋)，女性腰圍超過80公分(31.5吋)就算是肥胖。體重超重會增加三酸甘油酯，增加壞的膽固醇，降低好的膽固醇。肥胖者需減重，減重的方法靠限制熱量、均衡飲食及經常運動。均衡的低熱量飲食可減重，一般男性每天以不超過1600大卡，女性不超過1400大卡為宜。u 戒菸不論是自己抽煙或吸入二手煙，香煙中的尼古丁會刺激交感神經興奮，使血管收縮，傷害血管壁，使膽固醇更易附著，造成動脈硬化。抽煙也會降低好膽固醇，升高三酸甘油酯，升高氧化性低密度脂蛋白膽固醇，加速動脈硬化之進行。u 多運動規律運動的好處很多，可降低壞的膽固醇，降低三酸甘油酯及增加好的膽固醇，也可以減輕體重、降低血壓、改善心肺功能、促進血液循環。可增加胰島素的感受性、促進新陳代謝，也可以防止關節僵硬。² 多少運動量才足夠？美國運動醫協會建議 : 每天中等量運動至少 30 分鐘。有些報告指出，每週3 ~ 5 天，每天 30 ~60 分鐘之中等量運動，對身體有益。中等運動量指每分鐘消耗熱量4-7大卡，或3 - 6 METs，範例如下：– 輕快的走路，30分鐘走1.5 - 2哩(2.4 - 3.2公里)– 慢速游泳20分鐘– 輕鬆的騎腳踏車，30分鐘騎5哩(8公里)– 不比賽的打籃球20分鐘或打排球45分鐘– 健美體操或社交舞30分鐘– 除草等園藝活動30分鐘高三酸甘油酯症ü 控制熱量的攝取，維持理想的體重為首要，如前述。ü 避免甜食，少食用果汁、汽水、糕餅及其他加糖食品。多採用多醣體食物，如五榖根莖類。ü 多攝取深海魚類，如秋刀魚、鮭魚、海鰻及鯖魚等。深海魚含有很多omega-3脂肪酸，可減緩血液凝集速率，降低血中三酸甘油酯值。ü 酒類應減少飲用。酒的限制：男性每天飲酒之酒精含量不超過 20 ~ 30 公克，女性每天不超過 10 ~20 公克。例如：紅酒 12.5 vol % 100 毫升(紅酒) = 12.5 公克(酒精)(紅酒 1 瓶 750 毫升 可分 3 ~ 4 次飲用)每日少酌(小於30公克之酒精)，可提升高密度脂蛋白膽固醇，但也會升高三酸甘油酯。因此，血脂異常者要喝多少酒才適當須多方考量。表七 食物之膽固醇含量(每100公克或2.7台兩含膽固醇之值)肉類膽固醇(毫克)豬腦2530內臟 (豬肝、腰子)422臘腸150肥肉 (牛、羊、豬)118排骨肉105瘦肉 (牛、羊、豬)71胸肉 (雞)39蛋類膽固醇(毫克)蛋黃 (雞)1400烏魚子632魚子醬300一個蛋黃 (雞)266蛋白0海鮮類膽固醇(毫克)蝦米645魷魚絲330魷魚231魚脯209花枝161蝦154罐頭鮑魚136九孔102蟹肉100龍蝦85一般魚類50-90文蛤、牡蠣 (蚵仔)53海哲皮16海參0油類膽固醇(毫克)牛油260豬油56植物油 (花生油等)0奶製品膽固醇(毫克)奶油140起司100全脂奶粉91冰淇淋45低脂起司20鮮奶13脫脂奶粉9植物性奶油0其他類膽固醇(毫克)蔬菜類、瓜果類、五榖類0(一般人每日膽固醇之攝取量應低於300毫克)資料來源：1. 行政院衛生署(保健類網站及台灣地區食品營養成分資料庫)2. S.Heyden: Risk Factors of Ischemic Heart Disease.Boehringer Mannheim GmbH, Mannheim.參考文獻1. Expert Panel on Detection,Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults: ExecutiveSummary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program(NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterolin Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 285: 2486-2497, 2001. See also NIHPublication No. 02-5215, Sept. 2002.2. Gotto AM Jr. Pownall HJ. Manual of LipidDisorders - Reducing the Risk for Coronary Heart Disease. 2nded. Lippincott Williams & Wilkins, 1-402, 1999.3. 行政院衛生署國民健康局。高血脂防治手冊 - 國人血脂異常診療及預防指引，修訂版，第38-160頁，2003年。