日问185：可否用白蛋白来脱水降颅压？
“ 可否用白蛋白来脱水降颅压？”
１ 临床应用白蛋白防治脑水肿的现状
肾功能障碍时， 白蛋白是仅次于甘露醇、 甘油果糖的脱水剂。《中国重症脑血管病指南 （2015）》 和《中国脑出血诊治指南 （2014）》 亦推荐白蛋白用于减轻脑水肿， 尤其适用于有肾功能损伤的患者，但其证据来源不详。
近期 AHS ／ASA 以及欧洲卒中协会等相关权威指南亦未推荐将应用白蛋白作为减轻脑水肿、 降低颅内压常规的措施之一。
另外由于白蛋白属生物制品， 价格昂贵、 资源稀缺， 临床常规使用白蛋白脱水的做法是否合理，是否符合卫生经济学的原则值得关注。
２ 临床前研究及单中心临床研究
Ｍatsui等研究显示：缺血后 30min 给予25％ 的白蛋白可明显减轻脑水肿和梗死体积。
Belayev 等 通过一系列实验研究， 利用组织学、 影像学和神经功能评分等预后评估手段， 探讨了不同浓度的白蛋白、 在不同的干预时间窗对大脑中动脉栓塞 （MCAO） 缺血-再灌注后脑水肿预后的影响， 缺血-再灌注2hｈ 或 4h 后干预， 无论是白蛋白高剂量 （２ ～ 2.5ｇ/kg） 还是中剂量 （1.25ｇ/kg）， 血浆胶体渗透压提高的同时， 影像学和组织学均证实可显著减轻脑水肿， 改善 3d 存活期的神经功能评分。
高剂量 （1.37 ～ 2.05 ｇ/kg vs 0.34 ～ 1.0.3g /kg） 的白蛋白治疗对缺血性脑卒中有明显的神经保护作用； 25％ 白蛋白剂量达到2.05ｇｇ/kg， 没有发现剂量限制的并发症； tPA 溶栓治疗不影响白蛋白治疗的安全性。 同期koch 等亦证实了高剂量白蛋白在急性缺血性脑卒中应用中的安全性。
3 白蛋白脱水降颅压的机制
输注白蛋白所起到的减轻脑水肿及其神经保护的作用可能与以下机制相关：扩张血管容量， 降低红细胞压积， 通过减低血液黏滞度及血流阻力和阻止血中有形成分的聚集而改善脑损伤区血液循环。有效改善脑损伤后发生的脑血管痉挛， 从而能明显减轻脑水肿。
血管内外水平衡调节取决于血浆蛋白形成的胶体渗透压， 而白蛋白对血浆胶体渗透压的贡献率超过80％ 。
白蛋白还可以通过抗氧化应激、 保护内皮细胞功能、影响星形胶质细胞等血脑屏障相关细胞发挥神经保护和抗脑水肿作用。 另外白蛋白的半衰期长 （约 20ｄ），能维持较长时间的脱水作用， 并且作用温和， 不易渗漏至脑循环外和因突然停药后出现反跳
４ 展望：趋于悲观的前景
（１） 推测是否只有当血浆白蛋白水平病理性降低的情况下输注白蛋白才有利于减轻脑水肿。而临床大多数脑水肿患者并不存在低蛋白血症， 因而在脑水肿患者人群中常规应用白蛋白不符合卫生经济学的原则， 建议在现有证据条件下个体化处理， 对于存在低白蛋白血症的脑水肿患者使用白蛋白治疗可能是合理的。
（２） 脱水剂减轻脑水肿主要通过渗透性机制实现， 跨血脑屏障渗透压梯度为脱水的动力。然而血浆胶体渗透压占总渗透压的比例非常小 （不到1/200)， 脱水的原动力不足；
虽然单独胶体渗透压亦是调控血管内外水平衡的重要因素， 但是， 脑毛细血管间隙阻止了血脑屏障间水的快速转运， 同样是导致白蛋白脱水作用受限的原因之一。
（３） 临床上应用白蛋白脱水常常联合利尿剂。白蛋白联合利尿剂则可以减轻脑水肿、 降低颅内压。可见其脱水作用可能主要来源于利尿剂。
（４白蛋白与利尿剂如何配比才能达到最佳治疗效果仍然值得进一步研究。当然， 不完全排除白蛋白联合利尿剂应用作为脑水肿防治的可供选择方案之一。
总之， 在现有临床证据的前提下， 尚不支持在缺血性或出血性脑卒中、 脑创伤所致脑水肿患者中常规单独应用白蛋白。
本文来自中华急诊医学杂志2016 年12月第25 卷第12期
首发 | 第67病区
作者 | Ryan Lau/刘锐
编辑 | Ryan Lau/刘锐
插图来源 | 网络
题图来源 | 网络