手把手教学 | 急腹症CT诊断报告札记（7）
栏目介绍
临床各科许多疾病都需要通过影像科医生进行明确的诊断或辅助诊断。一份完善的影像报告是影像学诊断医师通过各种影像手段观察病人身体内部情况，加以描述、综合分析、评估和判断而成。影像报告的规范书写是保障诊断质量的首要环节，尤其是对于急腹症的诊断，直接影响到后续的临床干预。
本栏目与新乡医学院第三附属医院放射科关文华主任医师合作，以札记的形式，选取一些典型的急腹症病例，附以较为完整的CT诊断报告，以此共同提高对急腹症影像表现的理解和判断能力。
·病史：F54，右上腹疼痛并加重6小时。
·既往史：自述反复发生腹痛病史、未确诊。
· CT图像：
· 影像表现：
胃腔充盈欠佳，胃壁未见局限性增厚。十二指肠诸段走形正常，未见扩张。空肠近段部分位于中线左侧，大部空肠、回肠位于腹腔中线右侧，回盲部-盲肠-升结肠位于中腹部中线位置，横结肠位于左上腹，降结肠-乙状结肠走形正常。空肠近段位于右侧中腹部，脐上约3-4cm，中线右旁约4.5cm处，见肠管扩张-狭窄移行部显示，其近端空肠管腔明显扩张，最宽处约7.3cm，其内较大积液，并见气液平面影。
肝实质内未见异常密度灶，肝脏表面光滑，肝叶比例协调，肝裂不宽, 肝内外胆管无扩张。胆囊不大，壁不厚，内未见异常密度灶。脾不大，质均匀。胰腺大小形态属正常范围，未见异常密度灶。双侧肾脏、肾上腺大小形态未见异常。腹膜后未见明确肿大淋巴结。膀胱充盈欠佳，壁不厚，其内未见异常密度影。子宫形态正常，未见异常密度影。盆腔内未见肿大淋巴结影。
· 影像诊断：
考虑为先天性肠旋转不良（不完全旋转），并空肠近段单纯性肠梗阻；梗阻原因多考虑局部肠系膜过短所致，暂不除外局部粘连带存在可能，未见嵌顿及绞窄征象，请结合病史。
先天性肠旋转不良
要点：
（1） 正常肠管发育过程。
正常的胚胎发育过程中，肠管的正常旋转是沿肠系膜上动脉逆时针旋转 270°。最终形成正常肠管布局：盲肠及阑尾位于右下腹，升结肠位于右侧，降结肠位于左侧，乙状结肠位于左下腹。
（2）什么是先天性肠旋转不良？
先天性肠旋转不良（Intestinal Malrotation）是胚胎期肠发育过程中以肠系膜上动脉为轴心的正常旋转运动发生障碍所造成的先天性肠道畸形。因肠道位置发生变异，肠系膜附着不全，可导致十二指肠梗阻、中肠扭转、游动盲肠、空肠梗阻，亦可发生肠反向旋转。
先天性肠旋转不良主要分为不旋转和不完全旋转两种类型：
1、不旋转：不旋转是最常见的异常旋转类型，代表中肠旋转90度后腹膜后固定的停止。盲肠、升结肠可位于上腹或左腹，附着于右后腹壁至盲肠的宽广腹膜索带（从盲肠和升结肠发出的腹膜系带——Ladd’s band），跨越十二指肠第二段的前面，可压迫十二指肠导致其梗阻；位于十二指肠前的盲肠也可直接压迫导致梗阻。
这种情况下，因为整个小肠位于右腹部，结肠位于左腹部，导致肠系膜根部相对宽大，中肠发生扭转的风险较低，
2、不完全旋转：不完全旋转的特征是在90°和270°之间发生旋转和固定停止。肠系膜仅在肠系膜上动脉根部附近与后腹壁有很窄的附着，小肠系膜仅凭借狭窄的肠系膜上动脉根部悬挂于后腹壁，小肠活动度大，易环绕肠系膜根部发生扭转，当盲肠、升结肠与小肠一道发生扭转即为中肠扭转。扭转多为顺时针方向。
（2） 先天性肠旋转不良的CT表现：
结合本例病例所示，不旋转和不完全旋转型肠旋转不良主要CT表现：
1) 十二指肠水平段不位于腹膜后；十二指肠-空肠交界处位于脊柱右侧。
2) 小肠以右侧为主；可能显示肠系膜上动脉SMA与肠系膜上静脉SMV的异常位置关系。
3) 结肠大部位于左侧腹，回盲部位于上腹或左腹。
4) 近段空肠肠管扩张，可见一处肠管扩张-狭窄移行部。
不完全旋转伴中肠扭转的主要CT表现：在上述不旋转CT表现基础上，出现典型的“漩涡征”——扩张的肠管和血管在扭转点周围呈放射状分布，可存在多个肠管扩张-狭窄过渡点（距脊柱水平距离≤7cm）。
参考文献：
1. Lee NK, Kim S, Jeon TY, et al. Complications of congenital and developmental abnormalities of the gastrointestinal tract in adolescents and adults: evaluation with multimodality imaging. Radiographics. 2010;30(6):1489-1507.
2. Dehaini H, Nasser Eldine R, Doughan S, et al. Presentation of intestinal malrotation and midgut volvulus in adults: Case report & literature review. Int J Surg Case Rep. 2020;73:27-30.