《伤寒论》钩沉与正误(9)

防汛排涝真武汤

梁华龙 河南中医学院

《伤寒论》第82条说:“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”

    太阳病表证当发汗，但汗出病不解，是原有表证不解，还是汗后又产生了变证而病不解呢?根据后述症状可知，此病不解是指原有的太阳表证没有完全解除，所以其人仍发热，“仍发热”的“仍”字，说明了发热的归属。尽管是原有表证不解，其人仍发热，但病证已经发生了变化，无论是从其他症状还是治疗用药来看，发热的表证已经退居次要地位，而主要证候则是过汗以后出现的变证。

    太阳病过汗，汗多损伤了阳气，阳气不足，失却了“精则养神，柔则养筋”的功能。阳气虚而精微部分不能养神故出现头眩，不能养筋故出现身瞤动，振振欲擗地。其里阳虽虚，然表邪未尽，故说“仍”发热。心悸一症，既有阳虚失于鼓动而发生心悸，又提示肾阳虚后，以致不能镇摄水气，使水气冲动，上凌于心而心悸。但毕竟是见于过汗之后，阳虚较轻、病程较短，只是下焦无形水气上凌于心，所以还不至于有形之水饮泛溢凌心。

《伤寒论》第316条说:“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。”

    本条是少阴病，二三日不已，至四五日，本已属于三阴病证，阴经病本来就比阳经病重，而且又经过了一些时日，无论其病情或者病程，都与第82条不同。第316条的真武汤证由于病程较长，阳气久虚，水饮停滞多而久，外则留滞于皮肤、肌肉、筋脉，阻遏阳气，使其失于温煦，寒气凝滞，经气不畅而见四肢沉重疼痛;内则阳虚寒滞，脏腑失于温煦，故满腹疼痛。同时，水饮停滞，无处不到，既可上干肺气而生咳嗽，又可中伤胃气而致呕吐，还可停滞下焦而成下利、小便不利等症。可见，其水饮泛溢表里内外，上中下三焦皆受其害，成为阳虚有寒，水饮停滞的典型证候，其治疗亦用真武汤。

    真武汤，即梁·陶弘景所著《辅行诀脏腑用药法要》收录《汤液经》中的“治天行病，肾气不足，内生虚寒，小便不利，腹中痛，四肢冷者方”的小玄武汤，后代因避讳改名为真武汤，由茯苓、芍药、生姜、白术、炮附子5味药物组成。

    本方粗看不过是一首利水的方剂，细细玩味，却寓意深刻。该方从功能上看，集茯苓利水、生姜散水、芍药搜水、附子化水、白术制水为一体。从作用部位上看，茯苓利下焦之水，白术燥中焦之湿，生姜散肌肤湿气，芍药泄孙络水湿。从作用脏腑上看，茯苓既渗脾湿又利肾水，白术擅燥脾湿。可以说是一首全方位、多层面、多功能的标本兼治、攻补同施的利水方剂。

    全方五味药物，附子熟用能够温补肾阳用以治本，生姜能够宣肺散水行治节而走上焦，白术健脾祛湿助运化而补中焦，茯苓利水化气消蓄水而走下焦，芍药泄孙络利水气偏走肌肉筋脉。附子配伍生姜，能宣散寒水自表而出;附子配伍白术，能温补脾肾，强健先天与后天;附子配伍茯苓，可助膀胱化气利水;附子配伍芍药，附子属阳走气分，芍药属阴走血分，共同起到散利筋脉及肌肉中水气的作用。从方药配伍可以看出，真武汤不仅能够通利表里及上中下三焦之水，同时生姜入肺助卫阳、白术入脾补脾阳、附子入肾温肾阳，所以该方又能够温补三焦、表里之阳气。

    82条与316条虽然都用真武汤进行治疗，但它们的病因不同，病理机转也不尽相同。

    肾主水，是人体水液代谢的主要器官。肾藏真阴真阳，为一身元气的根本。肾中阴阳之气是肾水代谢的基础和动力，肾水则又是肾中阴阳之气的源泉。不论肾阴还是肾阳不足，都会导致肾水代谢的失常，而肾水的不足或潴留，也会影响到肾阴、肾阳功能的发挥。肾阴、肾阳的不足有轻重程度的不同，而肾水代谢失常，水湿停留，也有水气或水饮的不同及蓄多或蓄少的区别。若肾阳先虚且程度轻而病程较短，肾水尚能代谢而未至潴留，大多表现为阳虚。若肾阳久虚且重，肾水代谢失常，则大多表现为水停。

    临床上，总是先见无形之阳虚，尔后才会出现有形之水停。在治疗时，张仲景使用同一首方剂，其中，第82条的真武汤证是汗出过多，损伤阳气，鉴于阳气易伤而难复，水湿易停而难消，所以肾阳损伤之初，即早补阳气，以杜绝病情进一步发展至水湿停留，此未雨绸缪，防患于未然之意。第316条的真武汤证，则是由于病程日久，阳气重虚，肾的水液代谢失常，已致水湿停留，形成内涝，亟须排水抗涝。若从真武汤重在“治水”的角度来看，那么第82条所列病证用真武汤就是为了防汛，而第316条所列病证用真武汤则是为了排涝。无论是防汛还是排涝，都是为了恢复正常的自然环境--两条同用真武汤，都是为了恢复肾的水液代谢功能。

    在真武汤的配伍和临床使用中，需要重点理解芍药和附子两味药物，真武汤证出现四肢沉重疼痛，是由于水湿之气浸渍经络、肌肉、骨骼、关节，在皮表以内，脏腑以外，既非麻黄桂枝可以发越水气，亦非苓术、泽泻可以通利水湿，故配伍芍药，能够利血脉、行郁滞、泄孙络，通泄经脉肌肉关节中的水气。芍药的利水作用，在于它能够活血行血，古人云:血不利则为水。水气内停，行血即可以利水，这正是《神农本草经》所载芍药能够“利小便”的缘故。