浅谈痹证
浅谈痹证
——《素问·痹论》读书笔记
一、前言
自我入学以来，从课堂到临床带教老师，都似乎有意无意地将“痹证”等同于“痛证”，凡痹皆痛，凡痛为痹。但最近读《素问·痹论》后，便发觉便知痹与痛全然不同。后经翻阅相关资料，整理今如下，以明同道。
二、定义
何为痹？西汉成书的《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也” 。东汉官编字典《说文解字》：“痹，湿病也。”东晋葛洪在《抱朴子至理卷》记载：“菖蒲乾姜之止痹湿。”宋代官编音韵学著作《集韵》:“痹，病也。”清朝高士宗在《黄帝内经素问直解》是这么注解“痹”的：“痹，闭也，血脉凝涩不行也。周身经脉不和，拘挛闭痹。”
从上述资料可知，历朝历代的各种古籍都未曾将痹证和痛证直接一一对应起来。痹证应该是风寒湿邪侵袭而发病，以血行凝涩，经脉闭塞为核心特征。《阴阳别论》：“一阴一阳结，谓之喉痹。”《至真要大论》：“食痹而吐”。《素问·五脏生成篇》：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹。”诸如此类的论述也证明了《内经》里的痹证应该是“闭证”，而非“痛证”。明确了定义很重要，这对我们接下来了解痹证的内涵和治法有着方向性的指导作用。
三、分类
痹证可以按三邪、四时、五气、十二经筋、脏腑、虚实、深浅等方法分类，有所不同。
1 按天气三邪分类
常见的是按天气三邪分类。六淫邪气，其中风寒湿杂合成痹，但因主气不同而名号各异。风邪偏盛为行痹，寒邪偏盛为痛痹，湿邪偏盛为着痹。需要注意的是，按天气三邪分类的各个证型，虽名为行痹或痛痹，但患者仍是多重邪气侵袭，只是主要矛盾不同而已。在其他古籍虽然有不同的名字，但多重邪气侵袭的特征仍是容易被识别的。例如，《灵枢经·寿夭刚柔》：“病在阳者命曰风病，在阴者命曰痹病，阴阳俱病，命曰风痹病。”《金匮要略·痉湿暍诊治第二》：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细（一作缓）者，此名湿痹。”
2 按四时五气分类
痹证为闭，闭主冬，因此《痹论》从冬天开始论述痹证：“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹。”这里需要注意的是，这五体痹虽然有痹在筋、脉、肉、皮、骨的不同，但是每一层次又有风寒湿三邪偏胜的情况，三五一十五，仅仅如此，临床就有了十五种不同变化，从而治疗重点便有了十五处不同。临床诊疗的复杂程度由此可见一斑。
3 按脏腑分类
按脏腑分类，则为心痹、肝痹、脾痹、肾痹、肺痹、胞痹、肠痹这七种。筋脉肉皮骨这五痹为病，日久不愈，又于四季复感风寒湿邪，内舍五脏，则发为心肝脾肺肾五脏痹。五脏六腑，心腑小肠，肺腑大肠，二者发病均为肠痹。肾腑膀胱，靠近女子胞，二者发病为胞痹。
按照脏腑学说，应该是十二痹，那么《痹论》没论述的另外四种去了哪里？我认为，心包代君受邪，合心，心包痹即心痹，心痹即心包痹。而胃收纳水谷，精气行脉中为荣，悍气行脉外为卫。《痹论》：“荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。故循脉上下，贯五脏，络六腑也。卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也。故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”因此胃不受痹。
三焦痹在历代医家著作中一直没有提到，直到了清代喻昌才初步提及三焦痹。《医门法律》：“属连头眩，即为上焦痹矣；温温欲吐，中焦痹也；脚肿如脱，下焦痹也。”后来张璐在《张氏医通》里正式提出三焦痹的病名：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之，此即总治三焦痹之法。”
清·张志聪在《黄帝内经集注》中则解释了为什么没有胆痹：“甲胆汁气先藏府而升，夫痹者闭也，正气运行，邪不能留，不病痹也。”
4 按十二经筋分
上述各种痹证，均为《素问·痹论》所阐述。《灵枢·经筋十三》则详细地阐述了十二经筋的循行走向，以及病理变化的临床特点，从而形成了十二经筋一一对应的十二经筋痹：
足太阳经筋痹，名为仲春痹；足少阳经筋痹，名为孟春痹；足阳明经筋痹，为季春痹。足太阴为仲秋痹；足少阴为孟秋痹，足厥阴为季秋痹。
手太阳经筋痹为仲夏痹；手少阳经筋痹为季夏痹；手阳明为孟夏痹。手太阴为仲冬痹；手厥阴为孟冬痹；手少阴为季冬痹。
5 按虚实深浅分
《中藏经·论气痹》：“气痹者，愁思喜怒过多，则气结于上，久而不消则伤肺，肺伤则生气渐衰，则邪气愈胜，留于上则胸腹痹而不能食，注于下则腰脚重而不能行，攻于左则左不遂，冲于右则右不仁，贯于舌则不能言，遗于肠中则不能溺，壅而不散则痛，流而不聚则麻。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“血痹病从何得之？答曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。” 因此，痹证也可按虚实分，有为由实而虚，最终虚实夹杂之气痹；以及为由虚而实，亦见虚实夹杂之血痹。
按病灶所在部位，则有病在体的脏腑痹和病在肢的肢体痹之分；也有病在皮肤经络的众痹，以及病在血脉的周痹之分。《灵枢·周痹》有对后面二者的详细介绍和鉴别：“周痹者，在于血脉之中，随脉以上，随脉以下，不能左右，各当其所。”“此内不在脏，而外未发于皮，独居分肉之间，真气不能周，故命曰周痹。”“此各在其处，各发更止，更居更起，以右应左，以左应右，非能周也，更发更休也。刺此者，痛虽已止，必刺其处，勿令复起。按此言忽痛忽止，上下移徙者，以其邪各在一处，此痛彼止，彼痛此止，或各痛各止，互起互伏，痹处众多，故名众痹。”
另外，在《医林绳墨·痹》还提出按病程分类的“顽痹”：“久风入中，肌肉不仁，所以为顽痹者也。”
四、临床症状
1五体痹的临床症状
《灵枢·官针第七》提出的“五刺法”，能一一对应五体痹的治疗。但美中不足的是，我们并不能在《内经》的某篇论述里找到五体痹的具体表现，很容易就会陷入自以为是的怪圈中。在速读《素问》和《灵枢》两本书后，我也终于在全书散在的只言片语中，收集齐全了五体痹的具体表现。
《素问·长刺节论篇》：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹”。《素问·四时刺逆从论篇》：“少阳有余，病筋痹，胁满…”筋痹的临床表现胁满，关节屈伸不利，活动受限，伴随关节疼痛。
《素问·痹论》：“在于脉血凝而不流”。《素问·宣明五气》：“脉涩曰痹”。《素问·四时刺逆从论》：“脉痹身时热”。《内经》里面对脉痹的描述并不多，只能看出脉涩、血凝和身时热这三个症状。但是通过血凝和脉涩这两个描述，我们可以推测，脉痹应该有面色无华（血凝不行，面无血色）、肌肤不仁（血凝不行，经络失养）、疼痛（血凝不行，失荣则痛）、脉象见涩、弱、微等表现。
《素问·长刺节论篇》：“病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹。”《素问·四时刺逆从论篇》：“太阴有余病肉痹寒中”。《素问·痹论》：“痹…在于肉则不仁…逢寒则急，逢热则纵。”肌痹多为寒邪直中，以疼痛为主要表现，无其他伴随症状。但是疼痛日久，气血循环差，肌肤营养不足，临床反见麻木不仁，感觉减退。《素问·痹论》：“其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不痛；皮肤不营，故为不仁。”
《素问·痹论》：“痹在皮则寒”。《素问·四时刺逆从论》：“少阴有余病皮痹瘾疹”。皮痹临床应有皮肤寒冷，瘾疹等表现。
《素问·长刺节论篇》：“病在骨，骨重不可以举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”《素问·逆调论》：“病名曰骨痹，是人当挛节也。”《素问·四时刺逆从论篇》：“太阳有余，病骨痹，身重…”。骨痹的临床特征是骨节沉重，酸痛，关节屈伸不利。需要注意的是，虽然筋痹和骨痹都有疼痛和关节屈伸不利的表现，但骨痹还伴随沉重感，而筋痹则伴随胁满，二者以此鉴别。临床上二者经常合见，鉴别有助于分辨主要矛盾，从而调整治疗重点。
2 脏腑痹的临床症状
肝痹者，夜卧则惊，多饮，数小便，上为引如怀。最后这句的意思应该是有腹胀或腹水的表现，就像怀孕一样。我在临床上经常见这类病人，尤其是肝癌晚期的患者，常常见腹水，整个肚子鼓起来如同怀孕。
心痹主要是血脉不通，烦躁，心悸，突发喘喝，咽干，善噫，心神不宁的表现。这其中血脉不通，烦躁，心神不宁是心本身的病变；喘喝和咽干是心经循行过肺和咽的表现。但唯独“善噫”我无法理解。《黄帝内经集注》解释为“心主意，故善噫”。我觉得过于牵强，无法接受。
脾痹者，四肢解堕，发咳呕汁，上为大塞。脾痹首先是四肢乏力不用。咳嗽咯痰呕吐，应该是中焦和肺气相互影响的表现。肺痹有呕，脾痹有咳。上为大塞，上应该是对于下（肠）的对应，大塞是堵得很死。上为大塞，应该是中焦脘痞的表现。
肺痹表现为烦躁，胸满，喘喝，呕吐。前三者容易理解，呕吐是因为肺手太阴之脉，起于中焦，肺气上逆带动中焦之气上逆，发为呕吐。
肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。肾为胃之关，肾痹则阴邪挟胃，发为腹胀。我曾用金匮肾气丸治疗过一例腹胀患者，便是佐证。尻以代踵，脊以代头，即骶尾骨代替脚后跟，脊柱代替头。换句话说，患者应该是脊柱变形，头颅前倾，伛偻之状，从这里猜测：或许上交叉综合征可以从肾痹论治？骶尾骨代替脚后跟，也有可能是患者蹲坐不行，下肢沉重无力的描述，毕竟骨痹有身重的表现，而肾痹就是骨痹日久不愈，内舍五脏的产物。
肠痹，数饮而出不得，肠鸣，飧泄。胞痹，少腹膀胱按之内痛，小腹发热，小便不通，流清涕。流清涕应该是膀胱经受邪的表现。
3 经筋痹的临床症状
十二经筋痹共同的表现是其经筋循行所过之处会出现疼痛，拘挛疼痛。我将原文的描述摘抄如下：
足太阳之筋，其病小趾支跟肿痛，腘挛，脊反折，项筋急，肩不举，腋支缺盆中纽痛，不可左右摇。
足少阳之筋，其病小指次指支转筋，引膝外转筋，膝不可屈伸，腘筋急，前引髀，后引尻，即上乘季胁痛，上引缺盆、膺乳、颈维筋急。从左之右，右目不开，上过右角，并蹻脉而行，左络于右，故伤左角，右足不用，命曰维筋相交。
足阳明之筋，其病足中指支胫转筋，脚跳坚，伏兔转筋，髀前踵，贵疝，腹筋急，引缺盆及颊，卒口僻；急者，目不合，热则筋纵，目不开，颊筋有寒，则急，引颊移口，有热则筋弛纵，缓不胜收，故僻。
足太阴之筋，其病足大指支内踝痛，转筋痛，膝内辅骨痛，阴股引髀而痛，阴器纽痛，上引脐两胁痛，引膺中脊内痛。
足少阴之筋，其病足下转筋，及所过而结者皆痛及转筋。病在此者，主癎瘈及痉，在外者不能挽，在内者不能仰。故阳病者，腰反折不能俛，阴病者，不能仰。
足厥阴之筋，其病足大指支内踝之前痛，内辅痛，阴股痛转筋，阴器不用，伤于内则不起，伤于寒则阴缩入，伤于热则纵挺不收，治在行水清阴气；其病转筋者。
手太阳之筋，其病小指支肘内锐骨后廉痛，循臂阴，入腋下，腋下痛，腋后廉痛，绕肩胛引颈而痛，应耳中鸣痛引颔，目瞑良久乃得视，颈筋急，则为筋痿颈肿，寒热在颈者。
手少阳之筋，其病当所过者，即支转筋，舌卷。
手阳明之筋，其病当所过者，支痛及转筋，肩不举，颈不可左右视。
手太阴之筋，其病当所过者，支转筋，痛甚成息贲，胁急吐血。
手心主之筋，其病当所过者，支转筋前及胸痛息贲。
手太阴之筋，其病当所过者，支转筋，筋痛。其成伏梁唾血脓者，死不治。经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收，阴痿不用。阳急则反折，阴急则俯不伸。
五、治疗
1 五体痹的针刺治疗
《灵枢·官针第七》：“凡刺有五，以应五脏，一曰半刺，半刺者，浅内而疾发针，无针伤肉，如拔毛状，以取皮气，此肺之应也。二曰豹文刺，豹文刺者，左右前后针之，中脉为故，以取经络之血者，此心之应也。三曰关刺，关刺者，直刺左右尽筋上，以取筋痹，慎无出血，此肝之应也；或曰渊刺；一曰岂刺。四曰合谷刺，合谷刺者，左右鸡足，针于分肉之间，以取肌痹，此脾之应也。五曰输刺，输刺者，直入直出，深内之至骨，以取骨痹，此肾之应也。”
2 脏腑痹的针刺治疗
《素问·痹论》：“帝曰：以针治之奈何？岐伯曰：五脏有俞，六腑有合，循脉之分，各有所发，各随其过，则病瘳也。”
3 经筋痹的针刺治疗
《灵枢·经筋十三》：“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为腧”。
六、后序
在对《素问·痹论》认真研读后，发现既往对痹证的认识不足，便以此为核心，开展主题阅读，并整理成这篇笔记。马克思主义哲学认为，虽然认识可指导实践，但实践是检验认识真理性的唯一标准。一直以来，我们都在讨论，都认为需要对中医经典取其精华，去其糟粕。但具体做法却没人指出，没有人知道如何去定义精华和糟粕。我认为，正确的做法应该是对经典认真研读后，将学到的理论知识用于指导临床实践，在临床上去检验经典内容的正确与否，从而判定其为精华还是糟粕。这篇读书笔记虽然令我在痹证的理解深入了许多，但理解的正确与否需要靠临床实践来检验。