豪哥说肺炎：奴卡菌肺炎趣解

视频讲解如下——

课程幻灯如下——

奴卡菌致病机制

• 奴卡菌是选择性细胞内微生物，进入人体后生长在巨噬细胞和组织中，通过产生索状因子和诱导溶酶体酶活性，降低巨噬细胞中吞噬体和溶酶体的融合，从而防止被杀死。吞噬体需与溶酶体融合，生成兼具隔离和分解异己物质能力的吞噬溶酶体。

• 全基因组测序分析，发现奴卡菌的毒性基因包括碱性磷酸酶、酪蛋白水解肽酶、溶细胞素、溶血酶、脂肪酶、金属蛋白酶、磷酸酶和磷脂酶等，共同引起肺部感染、脑脓肿、皮肤感染、肝脓肿、心瓣膜炎等疾病。

• 奴卡菌感染常见于细胞免疫缺陷病人，但约15-38%的病人免疫功能正常。

奴卡菌肺炎的病理

• 肺奴卡菌病的病理主要为化脓性与肉芽肿性炎，病灶区可见多形核白细胞、巨噬细胞和淋巴细胞；

• T.Fujita等认为免疫正常者的肺奴卡菌病可因奴卡菌粘附在支气管上皮，引起炎性细胞浸润并形成小叶中心性结节，或破坏支气管壁导致支气管扩张；

• 奴卡菌容易通过血道播散，约1/3发生脑膜炎和脑脓肿；

• 在皮肤刺伤时可以形成结节、脓肿、慢性瘘管，瘘管中可流出许多小颗粒，即奴卡菌菌落。好发于腿、足部，称足菌肿（主要为巴西奴卡菌）。

奴卡菌肺炎的CT表现（进展期）

影像学缺乏特征性，常见表现：

1.局限或弥漫磨玻璃影、斑片影、大部分以实变为主；

2.单发或多发结节、团块影，大小不一，早期可见粟粒状结节；

3.通常双肺多发，空洞多见，但少见液平（烂鱼肉状坏死）；

4.累及胸膜可出现胸痛及脓胸，约1/3出现胸腔积液，但双侧胸腔积液多为低蛋白血症引起；

5.以上多种表现可同时存在。

奴卡菌肺炎的治疗 

1.一般首选磺胺类药（复发新诺明），但近年来磺胺类药耐药率较高，主张参照药敏试验联合用药。奴卡菌对氨基糖苷类、部分头孢菌素类、碳青霉烯类和喹诺酮类药物也敏感。利奈唑胺几乎对所有的奴卡菌敏感，有潜力成为首选药物。

2.奴卡菌感染的治疗周期长！

免疫功能正常者的奴卡菌肺炎，疗程为3个月；免疫抑制的病人，需要治疗6个月以上；有中枢神经系统播散的病人，应延长到12个月；对艾滋病继发感染的病人，需要12个月甚至更长时间。对免疫抑制的病人，建议低剂量维持治疗。

3.出现脓胸、心包积液、抗菌治疗无效的脑脓肿等，通常需要手术治疗。