少见病48：豚鼠耳炎奴卡菌与多发脓肿
常记溪亭日暮，沉醉不知归路。
公众号：小小医生之有趣的医学
诗情
天高地迥，觉宇宙之无穷；
兴尽悲来，识盈虚之有数。
奴卡菌，也叫诺卡菌，我觉得翻译为“脓卡菌”更好，因为这个细菌容易导致全身多发迁徙性脓肿！
最近遇到1例确诊的豚鼠耳炎奴卡菌，脓液培养，连续3次都是阳性！非常难得！
PCCM培训教程提到2个罕见肺部感染病原体：奴卡菌、放线菌！今天就来学习一下奴卡菌！
01
什么情况？
02
峰回路转
临床上的问题，只有综合分析才能“柳暗花明”！单靠某个技巧秀操作，成功率并不高！很多时候，单靠某个人秀操作也很难过关斩将！需要医院的综合实力才能拨云见月！
患者诉下肢疼痛，做了个下肢CT！
肿么啦？
多发脓肿了！
但是，臀部、大腿的脓肿，触之无皮温增高。莫非是结核导致的冷脓肿？
看CT秀操作不容易，那就穿刺，行脓液微生物学检查！
03 化验单
PCT升高不明显，结核？真菌？
白蛋白降低，考虑感染导致消耗！
04 脓液微生物检查
用注射器抽取脓液，在玻片上涂片（可以用酒精灯稍微烤一下玻片，把脓液弄干，避免脓液外流），然后立马送微生物室涂片查细菌、真菌、放线菌、奴卡菌等。
涂片查到奴卡菌！
弱抗酸染色阳性，找到奴卡菌！
涂片不容易确诊奴卡菌，培养才能确诊，并分型，行耐药监测！
结果很让我出乎意料！
为了增加阳性率，多次反复送脓液（臀部及下肢）培养！
肿么送奴卡菌培养？
奴卡菌是G+需氧杆菌！用注射器抽取脓液，越多越好，然后立马送微生物室（就是不做任何处理，直接送装满脓液的注射器），微生物室要用固体培养基行脓液培养！
第一次培养！
第二次培养！
第三次培养！
05 头部检查
奴卡菌容易导致全身多发迁徙性脓肿，行头部影像学检查！
这个脓肿太大了，下面我就不标记了！
6 多发迁徙性脓肿的病原体
很多病原体，应该说，我估计几乎所有的病原体，都可能导致全身多发迁徙性脓肿！依靠多发脓肿诊断病原体，很困难！
李世拥, 等. 放线菌感染致全身转移性多发脓肿一例[J]. 中华外科杂志, 1998.
史会连, 等. 以反复多发脓肿为表现的播散型隐球菌病1例[J]. 中国真菌学杂志, 2010.
胡晓春, 等. 肺炎克雷伯菌致多发迁徙性感染1例[J]. 安徽医学, 2016.
张敏, 等. 利奈唑胺治疗金黄色葡萄球菌心内膜炎并发脑膜炎和多发脓肿一例[J]. 中华全科医师杂志, 2009.
育红, 等. 白色念珠菌致腹腔多发脓肿1例[J]. 中华现代影像学杂志, 2005.
穆雪鹍, 等. 免疫功能正常者播散性非结核分枝杆菌病1例并文献复习[J]. 中国急救医学, 2016.
程岳雷,等.肠道血行播散型多发结核性脑脓肿1例并文献复习[J].中国急救医学,2019.
段震映,等.非HIV患者马尔尼菲青霉菌感染致多发脑脓肿2例并文献复习[J].疑难病杂志,2017.
杜晓敏,等.系统性红斑狼疮合并伤寒败血症及皮肤多发脓肿1例[J].临床荟萃,2009.
韩青, 等. 肺炎支原体相关肺脓肿4例[J]. 中华实用儿科临床杂志, 2013.
劳妙婵,等.免疫正常者非心源性多器官脓肿2例并文献复习[J].国际呼吸杂志,2018.分别培养到马尔尼菲青霉菌,麻疹孪生球菌及星座链球菌。
热病46版！
第6页，脑脓肿常见病原体：链球菌、肠杆菌、金葡菌等，还有弓形虫、奴卡菌等。
没有查到专门研究多发迁徙性脓肿的文章，一般来说，金葡菌、肺炎克雷白杆菌常见，另外就是要警惕奴卡菌、放线菌等。
07 奴卡菌
参考文献：王辰等，PCCM培训教材！
星形奴卡菌最常见。
G+需氧菌，不活动（但是容易导致多发迁徙性脓肿，无耻的骗子细菌），土壤中就有奴卡菌，几乎都是免疫力下降才会感染，男人更容易感染。
可以直接吸入病原体发病，常表现为亚急性肺炎（什么是亚急性肺炎？
），肺外播散常见：脑播散最常见，特别是酗酒的鸟人。也可以播散到皮肤、骨骼、肌肉。
需氧培养大约需要4周！
培养阳性，或者涂片阳性，即可确诊。
08 治疗
首选磺胺，磺胺过敏用米诺环素！顽固性病例可用利奈唑胺。疗程6~12月。脓肿切开引流。
我查到的文献！
热病第四版，奴卡菌血行性脓肿，首选磺胺+亚胺培南，备选方案利奈唑胺+美罗培南；免疫功能正常者疗程3月以上，免疫功能抑制者，疗程1年以上。
不同的菌株，抗生素选择不同。
尽量根据药敏选择抗生素！
09
严群锋,陈等.表现为重症肺炎的肺豚鼠耳炎奴卡菌病一例[J].中华结核和呼吸杂志,2020.
看来，近期发不了高质量的论文了！
10
支气管镜视频合集：支气管镜视频属于色yellow情，看不了！
杨柳岸，晓风残月。
视频
虽然支气管镜的视频看不了，但是，这个可以看！
陈翔六点半：姐！给个五星好评嘛！