拍案惊奇 | 周期性顽固性呕吐案 奇病无奇疑难不难

► 初诊，1986年9月14日

张某，男，50岁。

主诉：周期性呕吐半年余。

现病史：半年前因服治疗糖尿病的中药汤剂（具体药物不详）后，出现呕吐，连吐9天，水药不进，遂于1986年3月13日住院输液，并注射止吐药；住院时呕吐虽止住，但觉胃部不适加重。出院后每月下旬即发生剧烈呕吐。呕吐前几日，自觉疲倦，食欲不佳睡眠不好。呕吐发作时先将食物吐尽，其后是涎沫，直至呕出苦水，弯腰曲背，声震四邻，持续1日左右，才逐渐缓解。但呕吐之后，饮食睡眠，反觉舒适，精神好转，体力增加。从第1次呕吐起，已发作6次。

既往史：患者素体肥胖，体重曾达81千克，于1984年查出糖尿病。

刻下症：自觉腹背部略有发胀感。余无不适。

四诊：体态一般，舌苔薄腻，脉象濡缓，按之不鼓。

辨证分析：根据呕吐涎沫，考虑是肝气夹胃中寒浊上逆，给予吴茱萸汤原方。

处方：吴茱萸12克，红人参3克，生姜15克，大枣2枚

3剂，水煎服。

► 二诊，1986年9月17日

上方3剂后，胀满等自觉症状似有好转，但不明显。

仍用前方，吴茱萸改用9克，又加入紫苏叶9克，黄连3克，陈皮6克。

► 三诊，1986年10月3日

服用上方5剂后，月末（10月27日）仍如期呕吐，比以前未见明显减轻，因知此方无效。

细查舌苔薄白似粉状。

考虑用吴茱萸汤加入《苏沈良方》之遇仙丹，去木香、槟榔。方中三棱、莪术宽胀除积，再加黑丑以搜剔顽固之湿邪，少用大黄有利于降逆泻浊。

处方：牵牛子6克，大黄6克，三棱6克，莪术3克，生姜3片，吴茱萸9克，党参9克

5剂。

► 回访，1987年1月11日

患者前来道谢，自称上方服用5剂后，呕吐未再复发。

李克绍先生按：

此案可称奇案，其可奇之处有三点；一是呕吐之剧烈与痛苦的程度，临床极为少见；二是呕吐之后，反全身轻松，睡眠良好，与一般呕吐证不同；三是周期性发作，时间比较准确，几使患者可以预知将于某日发作。这三点都是本证的奇特之处。也正是这些奇特之处,恰是辨证的关键。

脉象濡弱，是有湿的象征；按之不鼓，这可能是屡经呕吐之后，脾胃元气耗损所致；舌上粉状苔，说明消化道有湿浊结聚，正是这些湿浊结于上消化道，起到像探吐一样的异物剌激作用，才使呕吐发生。由于湿浊已结，其性粘着，排出不易，故弯腰屈背，声振四邻。

至于呕吐发作的间隔时间，为什么恰是一月左右，这确是一个较难解释的问題。

当时的设想是：湿浊之邪，由呕吐时将尽，则呕止。怛病灶未除，湿浊又会积渐而生，积渐而生之湿浊，要达到再次引起呕吐的程度，就需要一段时间。临床有不少属于痰饮的胃病，常会反复间隔发作，就是这个道理。

但为什么间隔期恰是1个月？是否可以从月廓盈亏方面作探讨？因患者是以阳历作记录的。因此可以肯定与月廓盈亏无关。

就只能这样认为：有不少疾病，其反复发作的时间间歇，并无一定规律，而是因其病情的轻重、病理的不同和病人体质的强弱等等不同情况，而有所差异的。

生理性的体液，在病理条件下转变成病理性的湿邪浊痰，由于病情有寒热，病程有久暂，湿或痰就会有淸稀、浓稠、坚结、粘着等不同，痰位也可能或在粘膜、肌肉、管腔、经络之异，以致容易或不容易排出等差别。用药也有淡渗、消融、温化、攻、搜剔之不同。

本患者之痰浊，呕吐时弯腰屈背尚不能排出，其粘着之性可想而知。正因其顽固粘着，故淡渗、消融、温化……等法不起作用，这就是曾经多方治疗呕吐而仍不止的原因。

由于已知一般止呕药无效，才想到二丑。因为牵牛有辛烈走窜之性，能消能磨，能于隐僻处搜剔湿浊。又由牵牛想到《苏沈良方》之遇仙丹中就有黑丑，善消瘀滞。方中棱、莪、大黄等，与黑丑、吴茱萸亦并行不悖，才拟定此方。果如所料，获得速效。

此可称奇案。但若仔细分析，任何疑难怪病，总必有些蛛丝马迹可资寻按，犹如猜谜一样，往往是一点即破。因此，奇病无奇，疑难不难。临床遇到疑难病证，是否草草应付，这是对医生业务水平和服务态度的考验。