脑干“4”法则，帮你轻松实现脑干定位诊断

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初入神经科的临床小白们为了脑干定位想必都被各种绕口的脑干综合征折磨过......
翻开书本“大脑脚综合征”“红核综合征”“脑桥基底内侧综合征”“延髓背外侧综合征”，合上书本就变成了“延髓什么征？”“什么基底什么征？”，下面我们介绍一个脑干“4”法则，让你轻松读懂脑干解剖，快速大致定位不用愁。
脑干“4”法则：
脑干腹侧面（图1）：
1. 延髓4对颅神经（9，10，11，12）：

  • 舌咽神经：损伤后出现同侧咽感觉丧失。

  • 迷走神经：损伤后出现同侧软腭上抬无力。

  • 副神经：损伤后出现同侧转颈耸肩无力。

  • 舌下神经：损伤后出现同侧伸舌无力。

2. 脑桥4对颅神经（5，6，7，8）：

  • 三叉神经：损伤后同侧面部痛温觉、粗触觉改变。

  • 外展神经：损伤后出现同侧眼球外展不能。

  • 面神经：损伤后同侧面部表情肌瘫痪。

  • 位听神经：损伤后出现同侧听力丧失。

3. 脑桥以上4对颅神经（1，2，3，4）：

  • 嗅神经：损伤后嗅觉减退或丧失（不在脑干）。

  • 视神经：损伤后视力丧失（不在脑干）。

  • 动眼神经：损伤后上睑下垂、瞳孔散大、眼球除可以外展和向下内侧注视外，其余各方向运动不能（中脑）。

  • 滑车神经：损伤后向下内侧注视不能（中脑）。

图1
脑干横断面（图2）：
4. 脑干“中线”有4个结构，它们的英文名称以“M”开头：

  • The Motor pathway （皮质脊髓束）：损伤后出现对侧上下肢无力。

  • The Medial lemniscus（内侧丘系）：损伤后出现对侧本体感觉和震动觉的缺失。

  • The Medial longitudinal fasciculus（内侧纵束）：损伤后出现同侧核间性眼肌麻痹。

  • The Motor nucleus and nerve（颅神经运动核）：中线损伤累及同侧第3、4、6、12颅神经。

5. 脑干外侧有4个结构，它们的英文名称以“S”开头：

  • The Spinocerebellar pathways（脊髓小脑束）：损伤后出现同侧的共济失调。

  • The Spinothalamic pathway（脊髓丘脑束）：损伤后出现对侧上下肢痛温觉障碍，偶尔累及躯干。

  • The Sensory nucleus of the 5th（第五感觉核）：损伤后同侧面部痛温觉缺失（此核从脑桥外侧延伸到延髓，即三叉神经脊束核）。

  • The Sympathetic pathway（交感神经通路）：损伤后出现同侧Horner综合征。

图2：1. MN，颅神经运动核（3、4、6或12）；2. MLF，内侧纵束；3.ML，内侧丘系；4.皮质脊髓束；5.SC，脊髓小脑束；6.St，脊髓丘脑束；7.SY，交感神经通路；8.SV，三叉神经脊束核
熟悉了以上解剖结构后再来看综合征：
脑干的血供来自脊髓前动脉、小脑后下动脉、小脑前下动脉、小脑上动脉、大脑后动脉和基底动脉，以上血管又发出小分支：旁中央支和长旋、短旋动脉为脑干各部供血。旁中央支闭塞导致内侧（或旁正中）脑干综合征，周围支闭塞导致外侧脑干综合征。
因此，旁正中脑干综合征将会包含4M和相关运动颅神经损伤的症状，外侧脑干综合征将会包含4S以及9-11颅神经损伤（病灶在延髓）或5，7，8颅神经损伤（病灶在脑桥）的症状。
当然，我们最终目的是给患者的症状和体征定位。下面举个例子，比如遇到一个患者出现眩晕、恶心、呕吐，查体：一侧面部痛温觉消失、Horner综合征、共济失调、咽反射消失、饮水呛咳，对侧痛温觉障碍。
患者有“4S”的症状说明损伤了脑干外侧，又有舌咽、迷走神经受累的症状说明病灶在延髓，综合定位在延髓外侧。
文献作者言：“任何过分简化事情的企图都有可能让那些喜欢细节的人感到不安，所以还是先要向解剖学家们道个歉。”
如果你不满足于这种粗略的定位，还是要打下好的解剖基础！
参考文献：
Gates P,The rule of 4 of the brainstem: a simplified method for understanding brainstem anatomy and brainstem vascular syndromes for the non-neurologist.[J] .Intern Med J, 2005, 35: 263-6.

本文首发：医学界神经病学频道

本文作者：郑州大学第五附属医院神经内科 孙若楠 周晨光
责任编辑：陆离先生
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