郝万山:心慌心悸,我的临床治疗经验方!(含新年课程福利)

心悸的辨证与治疗

主讲人/郝万山

心悸是指病人自觉心慌心跳、惊悸不安,难以自持为主症的病证。多呈阵发性,易因情志波动或劳累过度而诱发。

心悸包括惊悸和怔忡(心中惕而不安,不能自控)。惊悸和情绪有关,突然发作。时间不长它就可以自己缓解。怔忡多为久病渐成,因劳倦而加重,难以速已,病情较重。

证候一:心虚胆怯 

病因:素体心胆虚怯,受惊恐,闻异声,见怪状,登高涉险,则心悸胆怯,心动神摇,不能自持而成惊悸。

证候:心悸,善惊易恐,坐卧不安,少寐多梦,舌苔薄白,脉象动数或虚弦。

治法:镇惊定志,养心安神。

方例:安神定志丸(医学心悟)

人参10 茯苓15 茯神15 远志12

石菖蒲10 生龙齿20(先煎)加

琥珀粉3克(分冲)或 磁石15-20克(先煎)

这个方子是在孙思邈千金药方的定制小丸中加味而来的,定志小丸有人参、茯苓、菖蒲、远志四个药,而安神定志丸在这个基础上加了茯神、生龙齿。我在临床用的时候,还要再加琥珀粉,或者磁石。

磁石是我特别常用的治疗心律失常的一味药,但这个药的剂量比较重,尤其是生磁石,你要用30克的话,它会直下肠胃拉肚子。

琥珀粉它不溶于水,你可以装在胶囊里头,或者和药液混在一起,咕咚一口咽下去。千万别含着药水,然后用鼻子来出气,这样就可能把琥珀粉吸到鼻腔里,这个应当注意。

兼心阴不足者,加柏子仁、酸枣仁、五味子以养心安神。收敛心气。

若兼痰火内扰,胃失和降,证见心悸而烦,善惊痰多,食少泛恶,舌苔黄腻,脉象滑数者。可用黄连温胆汤加枣仁、远志以清热痰、安心神。

黄连温胆汤非常好用,但是我自己的经验,有个更好用的方子,那就是柴桂温胆定志汤。

北柴胡  黄芩  桂枝  炒白芍  陈皮  法半夏

白茯苓  竹茹  枳壳  制远志  党参  石菖蒲

炒枣仁  炙甘草  珍珠母

证候二:心血不足

病因:素体虚弱,脏腑虚损;久病失养,阴亏血少;思虑烦劳,耗损营血阴精;亡精失血,均可导致心血亏虚,心失所养而发心悸。

证候;心悸头晕,面色不华,倦怠无力,舌质淡红,脉弱。

治法:补心养血,益气安神

方例:归脾汤(《正体类要》)加减。

归脾汤有很多个版本,药物组成都不一样,我在临床中用的是《正体类要》里面的归脾汤,方剂组成如下:

炒白术15 当归15 白茯苓15  炙黄芪20

龙眼肉10 远志12 炒酸枣仁20 木香6

人参10 炙甘草6

若气虚血少,血不养心见脉结代者,用炙甘草汤益气养血,滋阴复脉。

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证候三:阴虚火旺 

病因:久病体虚,房劳过度,遗泄频繁,伤及肾阴;或肾水素亏,水不济火,致虚火妄动,上扰心神,发为心悸。

证候:心悸不宁,虚烦少寐,头晕目昡,手足心热,耳鸣腰痠,甚或潮热盗汗,舌红少苔,或无苔,脉细数。

治法:滋阴清火,养心安神

若阴虚而火不旺者,可用天王补心丹加减。天王补心丹也有很多个版本,我选用的是《校注妇人良方》里面的方子:

人参  茯苓  玄参  丹参  桔梗  远志

当归  五味子  麦门冬  柏子仁

炒酸枣  仁 生地黄

阴虚,虚火较重者,用朱砂安神丸加减。

朱砂  黄连  生地  当归  炙甘草(《医学发明》)

朱砂安神丸有成药,大家可以在汤药的基础上配合朱砂安神丸成药一起吃。《医学发明》的朱砂安神丸如果用汤剂,尽可能不要配朱砂。

热病后期,损及心阴而致心悸者,可用生脉散益气养阴。

人参、麦冬、五味子(打碎)

阴虚火旺而兼见五心烦热、梦遗腰痠者,乃阴虚相火妄动之故,用知柏地黄丸滋阴降火。

知母   黄柏   熟地黄   山茱萸

牡丹皮   山药   茯苓   泽泻

心阳不足 

病因:久病或劳倦,耗损心阳;心阳虚不能温运血脉,致心失所养而悸动,心神失养而不宁。

证候:心悸不安,面色苍白,气短胸闷,肢寒畏冷,舌淡苔白,脉虚数或沉细而数。

治法:温补心阳,安神定悸。

方例:桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤加减。

桂枝10 炙甘草10 生姜10 大枣15

生牡蛎30(先煎) 生龙骨30(先煎)

陈皮15 法半夏9 茯苓20 人参10 炮附子10

桂枝10克,炙甘草10克,你看这不是桂枝甘草汤吗?补心阳的。

蜀漆是是常山的幼苗,可是蜀漆现在在市场上没有,常山的幼苗不再入药了,用常山代替可以不可以?常山刺激胃,容易引起恶心呕吐。张仲景用蜀漆是化痰的,心阳不足了,痰浊就会内生。所以我按照他的思路,不用蜀漆,用陈皮、半夏、茯苓再加甘草,不就是二陈汤吗?这个不伤胃,就代替了蜀漆。

炮附子:我的临床经验,仅用桂枝甘草汤温阳的力度还不够,所以加附子。

人参:阳不足的人同时也容易兼有气虚,所以配合人参。

心阳不振重证,证见汗出肢冷,面青唇紫喘不得卧者,加服黑锡丹以回阳救逆。当然最好打120到医院急救,这可能是心绞痛的重症,不能排除心肌梗塞。这个时候要加服黑锡丹。

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饮邪凌心 

病因:心脾肾阳虚,不能运化水液,水停为饮;水饮凌心,心阳被抑,引发心悸。

证候:心悸昡晕,胸闷痞满,形寒肢冷,甚则下肢浮肿,渴不欲饮,恶心吐涎,舌苔白滑,脉弦滑。

治法:温通心阳,行气化水

方例:苓桂术甘汤加减

茯苓30 桂枝10 炒白术15 炙甘草6

我用的量,对这种水饮凌心的证候,茯苓我最少用30克,桂枝10克,炒白术15克,炙甘草6克,实际上是心脾同治,通阳利水。

水饮凌心发展至肾阳虚衰。不能制水。见心悸喘咳。不能平卧。小便不利,浮肿较重者。这时候苓桂术甘汤力度就稍弱,我改用真武汤以温阳利水。

炮附子10   炒白芍30   生姜15

茯苓30   炒白术15

心血瘀阻 

病因:心气心阳不足,行血不畅;或外感邪毒传犯心包;或内蕴痰火阻遏气血,日久生瘀,而致心悸。

证候:心悸不安,胸闷不舒,面色晦暗,或心痛时作,或唇青甲紫,舌紫暗或有瘀斑,脉涩或结代。

治法:活血化瘀,行气通络

方例:桃仁红花煎(《陈素庵妇科补解》)

红花  桃仁  当归  香附  延胡索

赤芍 川芎 乳香 丹参 青皮 生地

《陈素庵妇科补解》这本书里,这个方子原本是治疗妇科的月经紊乱,痛经,我们用在这里治疗瘀阻心络的心慌、心跳。

如果在临床上两组正好同时出现,比方说既有心阳虚,又有瘀血,你就把治疗心阳虚的方子和治疗血瘀的方子合起来用就可以了。

心悸的调养护理

1. 保持心情愉快,避免负向情绪和过激情绪;防止突然而来的声音和危险环境的刺激;注意寒暑变化,避免外邪侵袭,以免诱发心悸,或使病情加重。

2. 轻症患者,可做适当体力活动,其强度以不感觉劳累为限;重症病人,卧床休息;呼吸急促伴有痰声,咯血或下肢浮肿者,可采用半卧位。

好了朋友们,关于心悸的辨证论治,我们就讲这么多,下次课我们讲心痛,感谢您的倾听,再见。

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