经皮内镜下椎间盘摘除术：手术解剖 手术技术

手术解剖

经皮内镜下椎间盘摘除术通常是经椎间孔(IVF)进行的。对于L5-S1椎间盘，有些少见的病例难以找到经IVF进入突出物的路径，因为解剖变异：高髂峭，关节突较大，较大的翼状部和狭窄的椎间孔。可以使用椎板间入路行椎间盘切除术。这里描述的是IVF和椎板间入路的相关解剖，这两个路径为经皮内镜下椎间盘切除术所使用的常用路径。

一、经椎间孔入路

IVF是经椎间孔入路的门户。它由两个活动的关节构成椎间盘和关节突关节(图1A)。椎间孔的大小随椎间盘的节段和退变的程度发生着动态的变化。

L1-L4椎间孔的形状很像倒置的梨子，而L5的椎间孔更呈卵圆形。L2-L3的椎间孔上下径最大。越近尾端，椎间孔的长径越小，L5-S1间的椎间孔最小。椎间孔的前后径从L1-L2的7mm到L5-S1的9mm，有所变化。

椎间孔的边界为（图1A）

• 顶：头侧椎骨的椎下迹，黄韧带外侧游离缘；
• 底：尾侧椎骨的椎上切迹，下位椎体的后缘。
• 前侧壁：相邻惟体和它们之间的椎间盘的后方，后纵韧带(PLL)的外侧扩长部，以及前纵静脉窦。
• 后侧壁：关节突关节的上下关节突和黄韧带的外侧延伸部。
• 内侧壁：硬膜。
• 外侧壁：覆盖腰大肌的筋膜。

图1 椎间孔(IVF)的解剖。A.IVF的骨性解剖。

IVF内容物包括(图1B)

• 出口神经根和硬膜鞘。
• 淋巴管
• 节段动脉。
• 内外静脉丛的交通静脉。
• 脑膜(窦椎)神经返支。
• 脂肪组织。
• 韧带。

图1 椎间孔(IVF)的解剖。B.经过IVF的结构。神经组织几乎占据了椎间孔上部的30%～50%，但椎间孔下部没有重要组织，允许安全地置入工作通道，进行经皮内镜下外侧椎间盘摘除术(PELD)

神经根或背根神经节占据了椎间孔的上部。这些神经组织可能占据椎间孔上部的30%～50%。椎间孔下部可以安全地置入工作通道。手术医生应当在术前通过CT和MRI扫描图像复习椎间孔的解剖。重要的是观察椎间孔的矢状位MRI，在椎间孔的下部有无异常的较大血管，假如存在这种血管结构，就不能提供一条通向椎间盘的安全走廊；但是，PELD的成功并不依赖于辨识这些椎间孔内组织。

1.安全三角区

安全三角区是指位于出口和行走神经根之间的接近突出椎间盘的安全地带。Kambin在1991年描述了这个安全三角区，此区的环形前缘为出口神经根，下方是下位椎体的终板，后方为下位脊椎的上关节突，内侧为过往神经根(图2)。插入内镜套管的最安全区域是三角区的内侧(图2)。

图2 Kambin的安全三角区。安全区(三角状外形)由出口神经根(斜边)、尾侧脊椎(底边)和过往神经根或硬膜(高)所组成。插图：放置套管的最好位置是在三角区的内侧面

选择的插入点，要能够透视看清安全区域的解剖标志，便于放入工作套管。Mirkovic及其同事研究了L2-S1的椎间孔解剖，定义了安全的工作区，介绍了最大的工作套管。安全三角区的平均尺寸为宽18.9mm、高12.3mm、斜边23mm。使用6.3mm的直径时，套管放在椎弓根的中心线上，头侧稍倾向椎间盘中心线。使用7.5mm的直径时，套管放在椎弓根的内1/3线上，头侧稍倾向椎间盘中心线，可以获得进入椎间盘的最大安全通道(图3)。

图3 Mirkovic及其同事在尸体上研究了工作套管的安全直径6.3mm的套管可以安全地放入椎弓根内侧，头端朝向椎间盘的中线。在内侧可以偏心放置大一些的套管

Wimmer和Maurer在另一个尸体研究中发现，从L1-L2到L3-L4水平，放置套管的最大安全距离平均为8mm。而从L4- L5到L5-S1水平，由于椎间盘退变，最大安全距离减少到7mm。实际上，如将套管在安全区偏心放置。可以放置更大直径的套管，椎间隙得以撑开。最近，Choi在一项尸体研究中观察到，安全三角的尺寸由以下决定：高度由侧方的硬膜囊形成，而不是椎弓根的内侧；底部由下位脊椎的上终板形成；斜边由脊神经形成。椎间孔的平均尺寸是宽13.41mm、高26.8mm、斜边长25.49mm。这个三角形在上腰椎是直角，而在下腰椎为钝角。因此，与上腰椎比较，下腰椎可以放入更大直径的套管。

Min和其同事通过尸体解剖，描述了椎间孔的出口，认为安全工作区实际上并不呈三角形，而更像梯形，其边界是上关节突、旁边的出行神经根和椎间隙的平行线(图4)。从上腰椎到下腰椎，斜边的角度逐渐减少，底部尺寸随之增加。作者也建议在做纤维环盲切之前，先在镜下直接观察一下纤维环。出口神经根比硬膜更靠近入口在下腰推手术时，放置套管应更加偏心。套管应足够贴近关节突，避免损伤神经。

图4工作区呈梯形从腰椎的上缘向下缘移动，倾斜角逐渐变小，底部的尺寸逐渐增加；因而，套管应该放置在椎间孔的后方，紧贴下位腰椎的关节突关节

与下腰椎相比，在L1-L2和L2-L3水平，硬膜囊靠在椎弓根内壁上。上腰椎的椎间盘也比下腰椎更凹陷。手术医生在做上腰椎手术时，套管应该放置得陡一些，靶向椎间盘内侧(6-9cm)。套管应该保持于椎弓根中心线的外侧，避免损伤硬膜囊(图5)。

图5 上下节段腰椎间盘的进入点是不同的。A.下节段腰椎间盘突出的标准入路是20°～30°，在椎弓根内侧线上的纤维环入口。B.在上腰椎平面，进入角要陡一些，纤维环的入点在椎弓根中心线外侧，以免损伤硬脊膜

手术前应评估椎间孔的形态，因为关节突肥大和椎间盘突出会导致安全工作区间缩小。出现安全区的解剖变异、先天性神经根异常、低位神经根、异常的大血管等，会使安全区不再安全。这个时候，采用局部麻醉进行手术很重要，可以在放置套管时随时观察患者的疼痛反应，判断患者的身体反应(足和足趾活动)。

2.内镜下解剖

与关节镜及其他内镜相比，脊柱内镜没有非常确定的腔隙。因此，手术医生必须在病变部位分离，创造出一个潜在间隙。因为手术经过一个存在重要神经结构的骨窗，术前必须确定病损的靶点和进入病变部位的路径。手术医生应该能够从镜下识别出重要的神经结构，并与其他组织相区分。用靛蓝进行椎间盘造影，可以将病变椎间盘与其他结构区分开来。

如果手术是经椎间孔入路到达椎间盘外，会首先遇到纤维环周围组织。应根据纤维环周围组织和硬膜的特征来进行区分。纤维环周围结构为覆盖部分脂肪的松弛的编织纤维。纤维环周围的脂肪比硬膜外脂肪固定(图6A和B)。一旦这些纤维环周围的脂肪被射频刀头清除后(图6C)，纤维环的表层和PLL的外侧扩张部就可以见到，但PLL不能被区分出来(图6D)。通常采取由内向外技术，先全部进入椎间盘的后部，在椎间隙内造出空间把突出的椎间盘拖入这个空间，再通过套管将其吸出。这项技术可能有助于控制突出物。从镜下看，髓核组织像松散的棉花。与纤维组织比较，髓核是坚韧的它位于纤维层内，不能被射频刀头熔化。

图6A 纤维环周围的松散的编织纤维组织，上面覆盖固定的脂肪。B.硬膜外脂肪保持移动性，随呼吸出入导管。C.可屈曲的双极射频刀头用以凝固硬膜外血管和脂肪。D.清除了脂肪并进入纤维环后，可以看见蓝色的椎间盘碎片、准备取出它。E.蓝色的椎间盘碎片已经被髓核钳取出。F.可以识别的完全减压的过往神经根和搏动的硬膜囊

二、椎板间入路

在L5-S1，适宜使用椎板间PELD，因为这个部位的解剖结构特殊。Ebraheim及其同事发现，L5--S1间的椎板宽度和距离最大，椎管内的自由空间也是最大的，因为椎管内仅有硬膜囊和骶神经根，黄韧带厚2～6mm，跨过椎板间隙。这个间隙的黄韧带最薄，仅仅是硬膜外腔的栅栏。黄韧带是一个有活性的韧带，它有重要的生物力学作用，是硬膜囊的有效屏障。因而，必须保留黄韧带的完整性。在这个平面，有宽的椎板间隙和薄的黄韧带，使工作套管易于进入和操控。撤出工作套管后，黄韧带的裂口自动闭合，恢复保护屏障的功能。

另外，S1神经根的解剖特性是非常重要的特征。在尸体解剖中，腰部神经根的起点和椎间盘的关系已经得到研究。S1神经根从L5-S1椎间盘水平之上发出的占75%，而25%的S1神经根从不低于L5-S1椎间盘。S1神经根和硬膜囊的夹角较其他腰椎节段相对小一些。

所有这些特点都表现在L5-S1椎间盘突出。因此，这个部位的最常见的突出是腋下型突出，它把神经根推到关节下方，在硬膜囊和神经根间产生一个潜在的腔隙(图7A)。这个节段的肩上型突出不太常见，假如存在，神经根被推向中线，也可以接近椎间盘(见图7B 和 C)。

图7 L5-S1的椎管内椎间盘突出的病理解剖。A.腋下型，突出物的内侧缘是硬膜囊，外侧缘是S1神经根。B和C.肩上型，突出物的内侧缘是S1神经根外侧缘是S1椎弓根

手术技术

一、椎间孔镜

PELD治疗非游离型腰椎间盘突出。

步骤一：插入穿刺针

定位和麻醉后，最重要的手术步骤就是放置穿刺针。根据轴向MRI或CT图像确定皮肤入口。在图像上标记手术线路，避开腹内容物到达靶点(突出物)。测量出从中线到皮肤入口的距离，标记在患者身上(图9)。

图9 A.手术线路被标记在术前的轴向MRI图像上（蓝线）。测量皮肤表面（红线）上到中线（黄线）的距离。B.在患者身上标记处该距离，这是PELD是，到达椎间盘的路线的皮肤入点

确定皮肤入口后，用1%利多卡因做皮窗和皮下组织的浸润麻醉。将18号穿刺针从皮窗内插人，沿着预想的路线，典型的是与地面(冠状面)成25°，向前内侧前进，指向靶点(图12A)。针头一边前进，一边注入1%利多卡因，浸润麻醉针道，以免后面插入扩张套管时出现疼痛。术者应持续观察正侧位图像一直到进入靶点，即纤维环后部(图12B)；透视见正位与椎弓根中线重合，侧位像在椎体后方(图12C和D)。穿破纤维环前，用2～3ml的1%利多卡因做浸润麻醉，以免扩张器穿过纤维环时产生疼痛。

图12 插入穿刺针。A.在透视监控下，穿刺针以20°～30°角沿着预想的轨迹插入。B.插图说明在椎弓根的内侧线上切开纤维环的位置；在这里给予硬膜外阻滞。C和D.正侧位影像显示纤维环切开的靶点。在前后位影像中，下腰椎的靶点在椎弓根的内侧线上，上腰椎在椎弓根的内侧线外侧。在侧位影像中，靶点在椎体后方附近。E.纤维环穿刺后的椎间盘造影术

步骤二：椎间盘造影

将穿刺针插进椎间盘，注射2~3ml的造影剂，即由不透射线的染料(碘海醇)、靛蓝胭脂红、和生理盐水以2:1:2的比例配制成的混合物。靛蓝胭脂红是一种基础染料，它选择性地染色退变的酸性髓核，帮助在可视内镜下鉴别突出物的碎片。此染料通过撕裂的纤维环渗漏到硬膜外腔，其方向与突出物的碎片的解剖位置一致(图12E)。

步骤三：放入器械

用导丝替换穿刺针，沿着导丝放入扩张管穿过纤维环的窗口(图13A)。在前后位透视下(图13B)，徒手用力或使用锤子将钝头内芯穿进纤维环，到达椎间盘中心。通过内芯旋转工作套管，到达纤维环的深部。套管的斜面朝向背侧下方，保护出口神经根(图13C)。当穿透纤维环时，患者感到疼痛，而套管的斜面正朝向出行神经根，应立即旋转套管，使之朝向背侧下方。内镜替代了内芯。

图13 经皮内镜下外侧椎间盘切除术的步骤：由内到外技术。

A.进行椎间盘造影后，将导丝穿过穿刺针。B.前后位像显示扩张器已沿导丝插至椎间盘中心。C.工作套管的斜面朝向背内侧。D.从内到外进行椎间盘切除，从纤维环内取出大块突出物。取出髓核后，将工作通道移至硬膜外腔。E.椎间盘切除后的神经根已得到减压

步骤四：髓核摘除术

手术之前，术者应熟悉椎间盘突出症的病理解剖。腰椎间盘突入椎管，后纵韧带可能有一裂口，也可能没有裂口(突出于后纵韧带下方)。突出物像一座冰山小的突出尖部刺穿纤维环和(或)后纵韧带(冰山的尖峰)，大的部分位于纤维环下(海下)。用侧射的钬激光和射频刀头扩大纤维环切口，取得减压效果。术者先营造一个工作腔隙，辨认纤维环的撕裂部分。然后，用上述方法扩大纤维环裂口，夹住髓核碎片，将其拖到工作腔隙，再取出它(图13D和图6D、E)。通常先从中间工作，逐渐后撤工作通道，直到椎弓根内侧线。这时，术者可以看到硬膜外腔。如发现可疑的游离碎片，可以将其取出。硬膜囊如能自由飘浮，通常可以确定减压充分(图13E和图6F)。

PELD治疗游离型腰椎间盘突出。根据矢状位的T₂加权MRI表现，可以将突出物进行分类。小管突出物是否脱出，只要突出物位于终板上下方，都是游离型椎间盘突出(图14)。PELD的成功很大程度上依靠沿着最佳的线路，放置合适的工作通道，能够看清和接近游离的突出物。在进行游离型突出物的手术时，术者必须能看清硬膜外腔，然后将圆形的套管对准突出物，先从椎间盘内开始工作，再将套管移向硬膜外腔，也可先将套管放在硬膜外腔。有时，高位向下游离的椎间盘不能通过设计的线路取出，需要采用椎间孔成形术或开放手术。

图14 游离型椎间盘突出的分型根据突出的程度分为高(H)(1区和4区)和低(L)(2区和3区)这是相对于椎间隙而言

二.椎间板PELD技术

步骤一：椎间盘造影

对于腋下型突出，先将病人摆放在俯卧位，采用常规的后外侧入路进行椎间盘造影。开始手术前，将患者摆放到侧卧位；由于前文所述的原因、笔者喜欢侧卧位。在皮肤上标记出L5和S1的外形轮廓。S1椎板的上缘和L5椎板的下缘都可以看见和标记，出现症状节段的S1椎体的椎弓根内侧线也已标记(图15A和B)。

图15 C形臂机透视下看到的椎板间隙(A)，在患者的皮肤上进行了标记(B)。C.插入穿刺针。皮肤入点正对着突出的方向。D.在腋下型突出，穿刺针插入中线附近;在肩上型突出，穿刺针入S1椎弓根附近

步骤二：插入穿刺针

如上所述，L5-S1有两种类型的椎管内椎间盘突出，腋下型(最常见)和肩上型(图42-7)。术前的影像应该能够识别和区分这两种不同类型的椎间盘突出。另一个要点是记住皮肤的入点是椎间盘突出方向的对侧(如向下突出的椎间盘突出，皮肤入点在上方，反之则相反；（图15C)。

腋下型椎间盘突出皮肤入口在中线和椎弓根内侧线之间的中间，靠近S1椎板的上缘。在侧位像上，穿刺针靶向S1上终板的正下方(见图15D)。

肩上型突出靶点是S1神经根的肩部，皮肤入点是椎板间隙的最外侧区域(图15D)用1%利多卡因浸润麻醉皮肤入点和手术径路。在持续C形臂机透视下，插人穿刺针直到硬膜外腔(图16)，当穿刺针进人硬膜外腔时。阻力消失。用不透X线的染料做硬膜外造影，确定穿刺针的位置。确定后，给予1%利多卡因10ml，做硬膜外麻醉。对于肩上型突出，将针穿入椎间隙进行造影。

图16 经皮椎板间内镜下外侧椎间盘摘除术的器械放置。A.将穿刺针插入靶点。B.导针穿过穿刺针。C.顺着导针放入序列扩张器。D.侧位像确立套管位于黄韧带上方

步骤三：放入器械

拔出针芯，从穿刺针内插入导丝(图42-16B)。在导丝穿过的皮肤处做一个0.7cm的切口，逐级放入通道扩张器(图16C)。操作要点是扩张套管在侧位像上不超过黄韧带(图16D)。顺着扩张器放入工作通道，接着，用生理盐水持续冲洗，引入内镜。辨认周围的组织结构，判断工作通道是否超过了黄韧带。黄韧带看起来是头尾方向走行的苍白的黄色纤维(图17A)。用探头或电凝劈开黄韧带，形成到硬膜外腔的入口。如果内镜已经放入硬膜外腔，会遇到像光泽的黄色小球的硬膜外脂肪，带有细小的血管(图17B)。

图17 经皮椎板间内镜下外侧椎间盘摘除术的镜下图像。

A.首先看到的结构可能是黄韧带，它已被刀头劈开。B.进入硬膜外腔后，有时需辨认硬膜外脂肪，它是小的有光泽的球状脂肪，散布有小的血管。C.电凝止血后，套管继续前进，可以辨认出染蓝的椎间盘突出物或后纵韧带(PLL)。插图是上述图像的具体说明。D.摘除髓核后，看见PLL的游离缘。E.可以识别的神经根，它已得到减压。F.进一步回抽套管后，可以看见减压的S1神经根；在神经根的腋下和硬膜囊间存在空腔

步骤四：髓核摘除术

用射频刀头清除硬膜外脂肪。这时可以辨认出神经组织和蓝色的椎间盘组织，或者后纵韧带(图17C)。假如能将突出物定位并获得了一个自由的操作空间，继续手术，将髓核取出(图7D)。有时，突出物位于神经根的前方，神经根的腋下的空间太小，不损伤神经结构就无法放进工作套管。在这种情况下，再次通过内镜引导导丝跨过突出物，向上到达S1椎体的后面。然后，撤出内镜，再次沿着导丝进行序列扩张，造出工作腔隙；这个潜在的腔隙位于神经结构之间。再次导入工作通道和内镜。也可以将斜面套管当作一个神经牵开器，旋转斜面，使其背对着神经组织(图18)。现在可以见到已经移动的染蓝的突出组织。S1神经根已经得到减压，触碰S1神经根，观察它的自由行程，进一步确定减压充分(图17E和F)。最后，应该注意一下突出物的分量是否合理。当工作套管抽出后，黄韧带的潜在腔隙就自动闭合了。

图18 工作通道可以用作神经牵开器来保护神经组织

三.增加显露突出物的技术

椎间孔外椎间盘突出皮肤切口稍内一些，入路的角度更陡一些。对于椎间孔内的突出物(图19)，这样可以避开出行神经根。

高度向下游离的突出物成功的PELD依靠安全地到达靶点和看清突出的椎间盘碎片。在4区的突出物，存在天然的骨性障碍物，比如上关节突(图20)，遮挡住突出的椎间盘。椎间孔成形术通过刨削上关节突的腹侧部分，可以定位和接近这些困难的椎间盘。在透视引导下，使用环锯或利用内镜钻，完成椎间孔成形术。

图19 椎间孔外突出。手术路径陡并且靠近椎弓根中线

图20 椎间孔成形术和椎弓根斜切术。A.要把工作套管(虚线的红圈)放到合适位置，能够看到4区的突出物，上关节突可能是一个障碍物。B.进行椎间孔成形后，可以看到并移除突出物。C和D.有时需要做椎弓根斜切术，除椎弓根的上内侧壁，看到突出的髓核。E.镜下的磨钻

本文摘自《脊柱外科解剖与手术技巧》，主译：殷国勇、朱泽章、许斌。内容仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。

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