【经方习读】甘草附子汤
甘草附子汤
《金匮要略》《伤寒论》
【原文】风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸［1］，近之则痛剧［2］，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（金匮湿病：23）
甘草附子汤方
甘草二两（炙） 白术二两 附子二枚（炮，去皮） 桂枝四两（去皮）
上四味，以水六升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食。汗出复烦者，服五合。恐一升多者，服六七合为妙。
注释：
［1］掣痛不得屈伸：掣（chè，音彻），牵拉的意思。谓肢体关节疼痛剧烈，抽掣牵引拘急，活动受限，以致肢体不能屈伸活动。
［2］近之则痛剧：指用手触动病处则疼痛加剧。
【功效配伍】甘草附子汤益气健脾，温经助阳，祛风除湿。本方是桂枝附子汤去生姜、大枣加白术组成。方中炙甘草益气补中，缓急止痛；炮附子辛热，温表里之阳，散寒除湿，止痹痛；桂枝辛甘温，走表入里，温经通阳化气，祛风散寒；白术甘苦温，健脾益气，除表里之湿。四味药配伍，扶正祛邪，表里俱治。以甘草为方名者，意在凸显甘缓药的缓治及扶正祛邪作用，使药力缓行于筋肉骨节表里之间，以散寒除湿。陈修园《伤寒论浅注》云： “此方甘草只用二两而名方，冠各药之上，大有深意。余尝与门人言，仲师不独审病有法，处方有法，即方名中药品之先后，亦寓以法，所以读书当于无字处着神也。受业门人答曰：此方中桂枝视他药而倍用之，取其入心也。盖此证原因心阳不振，以致外邪不撤，是以甘草为运筹之元帅，以桂枝为应敌之先锋也。彼时不禁有起予之叹，故附录之。”
上四味药，水煮，分三次温服。初服即得微汗，饮食如常者，可继续服药；若服药后汗出心烦者，应减量服药。
【方证论治辨析】甘草附子汤治湿病，风湿表里阳气俱虚证。症见风湿相搏，骨节疼烦掣痛，肢体屈伸不利，疼痛拒按，汗出，短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿。
风湿表里阳气俱虚之证，或因素体阳气亏虚，风寒湿邪外袭，或因久患风寒湿痹致阳气虚损。风寒湿邪相互搏结，滞留肌肉关节，经脉气血阻痹不通，故骨节疼烦掣痛，肢体屈伸不利，疼痛拒按。风邪侵袭，卫阳亏虚不固，则汗出；寒湿入里，里阳亏虚，脾虚不运，则短气，小便不利，或身微肿。此病情久而深重，既有风寒湿滞留肌肉关节的典型症状，又有表里阳气俱虚的特征。故治以甘草附子汤益气健脾，温经助阳，祛风除湿。
【原文】风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤［1］主之。（伤寒论：175）
甘草附子汤方
甘草二两（炙） 附子二枚（炮，去皮，破） 白术二两 桂枝四两（去皮）
上四味，以水六升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食。汗止复烦者，将服五合；恐一升多者，宜服六七合为始。
注释：
［1］甘草附子汤：此原文与《金匮要略》相同。方药炮制及方后语稍有差异。
【用方思路】桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤治疗风寒湿痹证，方中关键药即桂枝、附子、白术，共用药即附子、甘草。临证若风甚者，重用桂枝；阳虚寒湿甚者，重用附子；湿甚者，重用白术，或并用苍术；骨节疼烦掣痛，加乳香、没药、地龙、蜈蚣、乌梢蛇等；久病气血虚损者，加人参、黄芪、当归、芍药、川芎等。甘草附子汤临床用于治疗风湿性关节炎、类风湿性关节炎、肩周炎、强直性脊椎炎、坐骨神经痛、痛风、血栓闭塞性脉管炎等疾病。
【医案举例】
谢映庐医案：
高某，得风湿病，遍身骨节疼痛，手不可触，近之则痛甚，微汗自出，小便不利。时当初夏，自汉返舟求治，见其身面手足俱有微肿，且天气颇热，尚重裘不脱，脉象颇大，而气不相续。其戚友满座，问是何症。余曰：此风湿为病。渠曰：凡驱风利湿之药，服之多矣，不惟无益，而反增重。答曰：夫风本外邪，当从表治，但尊体表虚，何敢发汗？又湿本内邪，须从里治，而尊体里虚，岂敢利水乎！当遵仲景法，处甘草附子汤，一剂如神，服至三剂，诸症悉愈。可见古人之法，用之得当，灵应若此，学者可不求诸古哉。［谢映庐.谢映庐医案·伤寒门.上海：上海科学技术出版社，2010：10.］
按：据报道用甘草附子汤治疗活动性风湿病18例，治愈15例，2例有效，1例无效。认为本方宜于久病、虚病、寒病为适，用于急性关节炎早期渗出性炎症剧痛者或有急性心肌损害者见效更速。（江西《新医药资料》1975年4期72页）
拓展阅读
《伤寒论经方医案集》
甘草附子汤
（1）瘫痪
骠骑史吴某。以建元元年八月二十六日，始觉如风，至七日，卒起便顿倒，髀（即大腿部的代称）及手皆不遂，牵引腰背疼痛，通身肿，心多满，至九月四日，服此汤（甘草附子汤）一剂，通身汗流，即从来所患悉愈。本方不用生姜，既有附子，今加生姜9克。（《外台秘要》）
（2）坐骨神经痛
凡坐骨神经痛（是指疼痛发生在有神经通路及分布区内者，疼痛自臀部沿大腿后面、小腿后外侧向远端放射，可由多种原因引起）有风偏盛和湿偏盛及风、湿并盛三种之区别。若风、湿并盛，可用甘草附子汤（甘草、白术、桂枝、附子）治疗，使风湿去，腿痛自愈。若风气偏盛（痛甚于重者），则用桂枝附子汤（桂枝、附子、生姜、甘草、大枣）治疗。若湿气盛（重甚于痛者），则用白术附子汤（白术、生姜、附片、炙甘草、大枣）治疗。（《权依经医案》）
（3）风湿并盛（坐骨神经痛）
王某，男，彬县韩家公社农民，1975年春我刚到老虎沟轻院农场不久，他就来求治。患者腰部及右腿疼痛，曾去公社卫生院医治，被诊断为坐骨神经痛，但治疗效果不显。因为当地是大骨节病病区，患者很怕自己患上此病，导致瘫痪。患者来时拄着拐杖，由家人搀扶而来。诊断：右下肢屈伸不力，步行困难，活动后疼痛加重，夜间痛甚，遇寒湿天气加重，患肢发麻冷痛，口淡多涎，尿清便溏，面色白，舌体胖嫩，色淡苔薄白，脉沉细。根据《伤寒论》175条：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”甘草、制附子、白术、桂枝各9克，乳没各3克，当归、牛膝各15克，麻黄3克，水煎服，每日1剂，连服12剂，诸症悉除。他已能自己拄着拐杖来我处，不用人扶或背。
患者有个亲戚在陕西省麟游县，患大骨节病，病状与他类似，向我询问能否吃上方医治。我说还没碰到过大骨节病，待我休假时回去查查资料再说。过了2个月，他又来时，我已查到资料和药方，大骨节病（患者身材矮小，手指短而指间关节粗大，有骨骺早期闭合现象）是一种地方病，西医是用卤碱疗法，成人每次2克，每日3次，饭后服用。这位农民用过，服用后腹泻、恶心且效果不显。中药治此病，1963年4期的《上海中医杂志》曾刊有一处方——双乌丸，川乌、草乌各18克，全蝎24克，生黄芪、乳香、没药各48克，麻黄12克，当归60克，桂枝36克。先将川乌、草乌用甘草水煮15分钟，再用冷水浸泡，去脐，以无干心为度，再与其他药物共研细末，炼蜜为丸，每丸重9克，成人每次1丸，早晚各服1次，空腹服用，温开水送下，儿童减半。我将此药方告诉他，他便抄下带走了。
1975年夏，轻院农场收麦时，他来帮忙修理农具，顺便告诉我，他的亲戚吃我的汤药和给的处方丸药都有效，现在病情已减轻许多，丸药还在吃着。按：轻院农场是建在陕西省彬县韩家公社老虎沟，那里是半山区，一个山头住3～4户农家，吃水时下山去河沟中挑或者挖个坑下雨接水吃，仅供人畜吃，洗脸洗澡很难。如果天旱不下雨，就没有水吃。因为缺水，除主食是麦子、玉米外，蔬菜很少，主要靠吃干辣椒面过日子，喝的窖水，下面有一层泥土沉淀。交通极其不便，没有公路，要去西安看病，必须步行30里山路，到麟游县的崔木镇去坐开往永寿、乾县、礼泉、咸阳、西安的长途车，1～2小时一趟车，人多了还乘不上车。那里也是大骨节病病区，但没有麟游县严重。此后，我在农场碰到许多类似他那种病的患者，大多数为寒湿性，应用时，愿吃汤药的用甘草附子汤加味，愿吃丸药的用双乌丸（患者自行配制），服后都有效果，部分患者在服用双乌丸时，有些头麻头晕，过些时间就消失了。
本文摘自《经方观止》《伤寒论经方医案集》
作者/张建荣等，编辑/刘继芳
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